Оглавление темы "Лечение панкреатита. Острый холецистит.":
1. Диагностические и лечебные аспекты острого панкреатита. Первая неделя панкреатита.
2. Панкреонекроз. Вторая неделя острого панкреатита.
3. Третья неделя острого панкреатита. Панкреатический абсцесс. Чрескожное дренирование.
4. Операция при остром панкреатите. Техника операции при остром панкреатите.
5. Три главных оперативных подхода при остром панкреатите.
6. Практически важные моменты операции при остром панкреатите.
7. Острый холецистит. Острый калькулезный холецистит.
8. Сопутствующая желтуха при остром холецистите. Консервативное лечение острого холецистита.
9. Хирургическое лечение острого холецистита. Экстренная холецистэктомия. Ранняя холецистэктомия.
10. Показания к экстренной холецистэктомии. Острый холецистит при циррозе печени.
Диагностические и лечебные аспекты острого панкреатита. Первая неделя панкреатита.
Вопрос об оптимальных диагностических и лечебных подходах до сих пор остается спорным. Мы обсудим это по ходу изложения возникающих клинических ситуаций. И снова — неделя за неделей.
Первая неделя панкреатита. Воспаление — 1-я неделя
Принципиальным подходом к лечению тяжелого острого панкреатита в ранней фазе является консервативный, а терапия должна быть поддерживающей. Поскольку именно воспалительные медиаторы вызывают тяжелые клинические проявления, раньше предпринимались попытки предотвратить или хотя бы снизить этот воспалительный ответ путем ранней панкреатэктомии или перитонеааьного лаважа. Выяснилось, однако, что резекция поджелудочной железы в ранней фазе тяжелого ОП сопровождается огромной летальностью и не предотвращает развития интраабдоминальной инфекции.
Выяснилось также, что перитонеальный лаваж (если он начат в первые 1—2 сут) может снизить интенсивность SIRS, но не предотвращает поздних серьезных осложнений (и летальных исходов). Известны попытки «фильтрации» крови с целью отмывания от вредных медиаторов, выделяющихся при ОП, но пока они в стадии экспериментальной разработки.
Следовательно, таким больным вы не можете предложить ничего, кроме серьезной поддерживающей терапии, преимущественно в БИН. Вы должны помнить, что тяжелый ОП представляет собой обширный внутрибрюшинный «химический ожог» с большим объемом жидкости, секвестрированной в брюшную полость и забрюшинное пространство. Установление оптимального баланса жидкости и его возмещение направлены на защиту функции почек и обеспечение адекватного венозного возврата к сердцу, который может быть угнетен панкреатогенным депрессивно-миокардиальным фактором.
С другой стороны, гипергидратации также не должно быть в условиях недостаточности кровообращения. Отечная поджелудочная железа, наряду с другими отечными органами, вследствие SIRS могут легко привести к выраженной интраабдоминальной гипертензии. Вы, однако, не узнаете об этом без измерения внутрибрюшного давления. Но если течение тяжелого ОП осложняется абдоминальным компартмент синдромом (АКС), то внутрибрюшное давление должно быть однозначно понижено.
Мы неоднократно подчеркивали предпочтительность «покоя» поджелудочной железы путем декомпрессии желудка и исключения перорального питания, хотя это и остается недоказанным. Желудочная декомпрессия через назогастральный зонд показана только при тяжелом парезе желудка или стеноза привратника, вызванном отечной поджелудочной железой. Парентеральное питание ранее считалось классическим путем поддержки алиментарного баланса, но недавно показано, что энтеральное питание через трансдуоденальный зонд вполне эффективно при меньшей частоте локальных и системных осложнений.
Внутривенное введение антибиотиков следует начинать при любом случае острого панкреатита, расцененном как тяжелый. Целью является профилактика вторичной инфекции некротизированной ткани. Имипенем — антибиотик широкого спектра действия, избирательно накапливающийся в паренхиме поджелудочной железы, представляется средством выбора. Некоторые авторы рекомендуют дополнительно вводить противогрибковые средства (флюконазол) для профилактике вторичной грибковой инфекции некротизированной ткани железы.
Как уже отмечалось, в этой стадии нет никаких показаний к КТ, если вы уверены в диагнозе. Лапаротомия в ранней стадии острого панкреатита противопоказана, но должна выполняться только в тех случаях, когда не может быть исключена ситуация, угрожающая жизни. Другим редким показанием к лапаротомии в этой стадии является, как указывалось выше, декомпрессия брюшной полости при АКС. Эксплоративная лапаротомия при ОП далеко не безвредна, она фактически изменяет естественное течение болезни, увеличивая риск инфекционных осложнений.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в 1 -ю неделю может рассматриваться как ранний инвазивный метод лечения, но только при тяжелом билиарном остром панкреатите, особенно при признаках восходящего холангита.
Направленная поддерживающая терапия поможет восстановиться большинству пациентов перед тем, как на 2-й неделе их заболевание перейдет в следующую стадию патологического процесса.
- Читать далее "Панкреонекроз. Вторая неделя острого панкреатита."
