Качество жизни и отдаленные результаты лечения больных острым панкреатитом Тарасенко Василий Сергеевич
Диссертация - 15у.е., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников
Автореферат - 6 у.е., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников
Тарасенко Василий Сергеевич. Качество жизни и отдаленные результаты лечения больных острым панкреатитом : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Тарасенко Василий Сергеевич; [Место защиты: ГОУВПО "Саратовский государственный медицинский университет"].- Саратов, 2007.- 155 с.: ил.
Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
1. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЁСШИХ ОСТРЫЙПАНКРЕАТИТ (обзор литературы)
1.1 Острый и хронический панкреатит: проблемы взаимосвязи и классификации
1.2 Острый панкреатит и сопутствующая патология 14
1.3 Качество жизни больных, перенёсших острый панкреатит 18
2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ.МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 30
2.2 Общая характеристика экспериментальных исследований 49
3. ФАКТОРЫ РИСКА СНИЖЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЁННОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.
3.1 Амбулаторное исследование отдаленных результатов лечения тяжёлого и нетяжёлого панкреатита.
3.2 Исследование отдалённых результатов лечения острого панкреатита у пациентов, обратившихся за медицинской помощью в стационар.
3.3 Влияние острого послеоперационного панкреатита на показатели качества жизни.
4. ДИНАМИКА ПОРТАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ.
4.1 Внутриселезёночное давление и давление в воротной вене крыс в разные сроки тяжёлого и нетяжёлого острого экспериментального панкреатита.
4.2 Возможности коррекции портального давления регионарной анестезией и сандостатином при остром экспериментальном панкреатите.
4.3 Изучение поведенческих реакций животных в отдалённом периоде острого экспериментального панкреатита.
5. ВЫБОР МЕТОДОВ УЛУЧШЕНИЯ ОТДАЛЁННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ С УЧЁТОМ РИСКА СНИЖЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ.
5.1. Группы риска снижения качества жизни после перенесённого острого панкреатита
5.2 Алгоритм выявления и коррекции факторов риска снижения качества жизни больных острым панкреатитом.
5.3 Анализ эффективности применения алгоритма 110
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 113
ВЫВОДЫ 115
ПРИЛОЖЕНИЯ 119
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 125
Введение к работе
Болезни поджелудочной железы прочно обосновались в числе ведущих проблем общей хирургии, и неуклонно продвигаются к вершине этого списка по заболеваемости, смертности и тяжелым последствиям. [2,39,126,139,148,171,180,186].
За последние 30 лет повсеместно зарегистрирован рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом в два раза [29,85]. Несмотря на развитие медицинской науки, количество больных острым панкреатитом продолжает увеличиваться, остается стабильно высокой летальность, что большей частью связано с учащением случаев распространенных форм панкреонекроза, нередко сопровождающихся тяжёлым панкреатогенным шоком, полиорганной недостаточностью и выраженными гнойно-некротическими осложнениями [97,180].
По данным литературы, после выписки из стационара почти каждый второй больной острым панкреатитом нуждается в реабилитации и продолжении лечения [96], что увеличивает экономические затраты, делает более сложным процесс восстановления и меняет качество дальнейшей жизни пациента [17,116]. В 15,5% случаев причиной первичной инвалидности, обусловленной болезнями органов пищеварения, становится острый панкреатит [68]. Поскольку 70 % больных острым панкреатитом -лица активного трудоспособного возраста, проблема лечения этого заболевания имеет большую социально-экономическую значимость [41].
Стандартные подходы к оценке результатов лечения больных острым панкреатитом с точки зрения летальности, частоты и структуры осложнений не позволяют в полной мере установить его эффективность [4]. Выделение субъективных критериев - ощущений пациентами своего здоровья, качества жизни, считается для этих целей наиболее значимым [266,294].
В научных публикациях данные о качестве жизни больных, перенёсших острый панкреатит, противоречивы. Авторы сообщают как о значительном ухудшении показателей качества жизни [106,124], так и об отсутствии кардинальных отличий от общей популяции здоровых лиц [146,232], что делает необходимым углубленное исследование данной категории пациентов.
Между органами гастродуоденогепатопанкреатобилиарного комплекса существуют тесные физиологические связи: общие эмбриональный росток, сеть кровеносных и лимфатических сосудов, иннервация и система гуморальной регуляции. Этим объясняется частое совместное поражение указанных органов [41,54]. При остром панкреатите в сочетании с патологией желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки в воротную вену поступает большое количество биологически активных веществ и токсических метаболитов [16,20,127,134,160], что неизбежно влияет на портальный кровоток. В первые часы острого панкреатита наблюдается его редукция [41,135], направленная на ограничение контакта печени с чрезвычайными раздражителями [174,261]. В дальнейшем на гемодинамику в воротной вене и ее ветвях могут влиять тромбоз, рубцовые изменения поджелудочной железы, псевдокисты, фиброз парапанкреатической клетчатки, патологические артерио-венозные шунты [18,208]. Изменения в воротной вене могут усугублять патологию в поджелудочной железе и смежных с ней органах, приводя к ишемии и гипоксии последних [41,253]. Данное звено патогенеза острого панкреатита и способы лечебного воздействия на него исследованы недостаточно. Изучение портального кровотока и методов его коррекции представляется одним из резервов улучшения результатов лечения больных острым панкреатитом.
Цель исследования
Улучшить отдаленные результаты лечения больных острым панкреатитом путем разработки алгоритма выявления и коррекции факторов риска снижения качества жизни этих пациентов.
Задачи исследования
1. Оценить качество жизни больных в отдалённом периоде после острого тяжёлого и нетяжёлого панкреатита.
2. Установить факторы риска снижения качества жизни больных после перенесённого острого панкреатита.
3. Изучить влияние различных способов хирургического лечения больных острым панкреатитом на качество их жизни.
4. Оценить динамику портального давления, поведенческие реакции и влияние на них регионарной анестезии и сандостатина у животных с острым экспериментальным панкреатитом.
5. Разработать алгоритм выявления и коррекции факторов риска снижения качества жизни больных острым панкреатитом.
Научная новизна исследования
Впервые доказано, что среди перенёсших острый нетяжёлый панкреатит выраженное снижение качества жизни обнаруживается в 1,59 раза чаще, чем среди перенёсших острый тяжёлый панкреатит.
Доказано, что у 81% больных, неоднократно перенёсших острый панкреатит, выявляется сопутствующая патология желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, которая достоверно снижает качество их жизни.
На большом клиническом материале установлены факторы риска снижения качества жизни больных различными формами панкреатита.
Установлено, что в сроки от 3 до 56 суток от начала острого экспериментального панкреатита давление в воротной вене повышается, что коррелирует с угнетением ориентировочно-исследовательской активности животных. Регионарная анестезия и сандостатин в указанные сроки позволяют достоверно снизить это давление.
Разработан алгоритм выявления и коррекции факторов риска снижения качества жизни больных острым панкреатитом на основе выделения групп риска, рационального обследования и дифференцированного лечения с учётом обнаруженной сопутствующей патологии.
Научная и практическая значимость
На основе эффективных вопросников с доказанной валидностью разработан «лист опроса пациента», позволяющий быстро и надежно установить степень снижения качества жизни и его основные нарушенные составляющие.
Разработаны критерии включения в группы риска по ухудшению качества жизни после перенесённого острого панкреатита.
Обоснована целесообразность консервативного лечения желчнокаменной болезни во время атаки острого панкреатита и плановой санации желчевыводящих путей через 3-6 месяцев после перенесённого острого панкреатита.
Доказана эффективность начала консервативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при атаке острого панкреатита с последующей эрадикационной терапией и оперативным лечением осложнённых и низких дуоденальных язв в период реституции острого панкреатита.
Обоснована целесообразность использования сандостатина в течение 3 недель от начала тяжёлого острого панкреатита в группе пациентов с высоким риском снижения качества жизни.
Результаты исследования внедрены в работу клиник кафедр хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института.
Предложенный алгоритм выявления и коррекции факторов риска снижения качества жизни позволил улучшить результаты лечения 58% больных острым панкреатитом.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. У 81% пациентов, неоднократно перенёсших острый панкреатит, выявляется сопутствующая патология желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом выраженное снижение качества жизни после острого нетяжёлого панкреатита выявляется в 1,59 раза чаще, чем после острого тяжёлого панкреатита.
2. В сроки от 3 до 56 суток от начала острого экспериментального панкреатита давление в воротной вене увеличивается, двукратно превышая исходное с 14 по 28 сутки. Это повышение достоверно коррелирует с угнетением ориентировочно-исследовательских реакций животных. Регионарная анестезия и сандостатин достоверно снижают портальное давление в сроки от 3 до 56 суток.
3. Применение алгоритма выявления и коррекции факторов риска снижения качества жизни больных острым панкреатитом, основанного на выделении групп риска, рациональных диагностических мероприятиях и дифференцированном лечении с учётом обнаруженной сопутствующей патологии, позволило повысить качество жизни 58% этих пациентов.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены на ежегодной научно-практической конференции «Современное состояние и развитие медицины» (г. Воронеж, 2006 г.), ежегодной научно-практической конференции военно-научного общества слушателей и молодых ученых Саратовского военно-медицинского института «Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования» (г. Саратов, 2006 г.), научной конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф. Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции» (г. Саратов, 2007), заседании областного общества хирургов им. СИ. Спасокукоцкого (г. Саратов, 2007 г.).
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в работу клиник хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, городской клинической больницы № 2 г. Саратова, больницы скорой медицинской помощи г. Энгельса. Учебные пособия, основанные нарезультатах исследования, внедрены в учебный процесс кафедр хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института.
Публикации
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 56 рисунками. Библиографический указатель на 31 странице содержит работы 162 отечественных и 140 иностранных авторов.
