Клиническая картина панкретита
Острый панкреатит
Различные формы острого панкреатита классифицируют по клинико-морфологическим признакам. Клинико-анатомические формы:
- отечный панкреатит;
- жировой панкреонекроз;
- геморрагический панкреонекроз;
- смешанный панкреонекроз.
При геморрагическом диффузноочаговом панкреонекрозе обычно наступает полное или почти полное омертвение поджелудочной железы. В случае выживания больного в последующем происходит отторжение омертвевших участков, а при инфицировании — нагноение их с образованием парапанкреатических и забрюшинных абсцессов.
В позднем периоде образуются ложные кисты поджелудочной железы. Таким образом, абортивную форму очагового панкреонекроза можно назвать отечным, или интерстициальным, панкреатитом.
При прогрессирующем панкреатите в случае саморазрушения поджелудочной железы преимущественно липолитическими ферментами развивается жировой панкреонекроз. При воздействии преимущественно протеолитических ферментов развивается быстро прогрессирующий геморрагический панкреонекроз с образованием обширного отека в забрюшинной клетчатке и появлением геморрагического выпота в брюшной полости (панкреатогенный асептический перитонит). В ряде случаев наблюдаются смешанные формы панкреатита: геморрагический панкреатит с очагами жирового некроза и жировой панкреонекроз с кровоизлияниями.
В зависимости от распространенности процесса различают локальный (очаговый), субтотальный и тотальный панкреатит. По клиническому течению процесс бывает абортивный и прогрессирующий.
В зависимости от периода болезни — период нарушений кровообращения и панкреа тогенного шока, период функциональной недостаточности внутренних органов, период гнойных осложнений.
Клинические симптомы острого панкреатита зависят от морфологической формы панкреатита, периода развития и тяжести болезни. В начальном периоде заболевания (1—3 сутки) как при отечной (абортивной) форме панкреатита, так и при панкреонекрозе, т. е. прогрессирующем панкреатите, больные жалуются на резкие боли в эпигастральной области (верхней части живота), опоясывающие боли, тошноту, многократную рвоту.
Боли чаще локализуются в левой половине эпигастрия, в спине, правом подреберье. Четкой связи болей с локализацией процесса в поджелудочной железе нет. Опоясывающий характер болей встречается наиболее часто. Интенсивность болей обычно зависит от тяжести изменений в поджелудочной железе. Чаще наблюдаются сильные и очень сильные боли. Иногда они сопровождаются коллаптоидным состоянием. Пульс обычно учащен. Артериальное давление нормальное или несколько повышено в течение короткого периода.
При исследовании живота отмечают болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Напряжения мышц живота нет. Лишь иногда отмечают их болезненность в области проекции поджелудочной железы на передней брюшной стенке (симптом Керте). Пальпация в левом реберно-позвоночном углу (проекция хвоста поджелудочной железы) часто бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона). Уже на ранних этапах выявляют ослабление перистальтических шумов. При жировом некрозе поджелудочной железы рано образуется постнекротический инфильтрат, который можно определить в эпигастральной области при пальпации. В связи с этим у больных не удается четко прощупать пульсацию аорты (симптом Воскресенского). Этому способствуют также парез и вздутие поперечной ободочной кишки.
При осмотре живота отмечают некоторое его вздутие. Простукиванием определяют высокий тимпанит. Однако с появлением выпота в брюшной полости возникает притупление звука в отлогих частях живота, которое легче выявляется в положении больного на боку. Кожа живота при тяжелом панкреатите имеет иногда мраморный оттенок. В области пупка, на левой боковой стенке живота появляются синюшные, иногда с желтоватым оттенком пятна, свидетельствующие о рассасывании кровоизлияний в области поджелудочной железы.
Эти пятна могут наблюдаться также при кровотечении в брюшную полость при внематочной беременности, при гангрене тонкой кишки. При тяжелой форме панкреатита простукиванием и прослушиванием можно выявить реактивный плеврит, который появляется сравнительно рано. Одновременно с этим у ряда больных развиваются серозно-геморрагический перитонит и явления шока, более свойственные геморрагическому панкреатиту. В период нарушений кровообращения появляются тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), тахипноэ, снижается артериальное давление. В этом периоде для определения тяжести процесса необходимо иметь показания шокового индекса. В норме он равен 0,5. При потере жидкости со рвотой, отторжением ее в отечных тканях брюшины, забрюшиной клетчатке, в корне брыжейки кишечника и других тканях он возрастает до 1,0—1,5. Клинически шок проявляется бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, повышенным потоотделением, синюшностью конечностей, частым нитевидным пульсом, спавшимися венами, уменьшением объема циркулирующей крови, центрального венозного давления, минутного и ударного объемов сердца. На ЭКГ выявляют признаки ишемии миокарда. У большинства больных наблюдают расстройство психики: возбуждение, спутанное сознание, прострация.
Параллельно этому снижается мочевыделение, его уменьшение может смениться полным отсутствием и острой почечной недостаточностью.
Функциональные нарушения печени проявляются желтушной окраской кожных покровов, увеличением печени; в анализах крови выявляют повышение уровня билирубина, снижение содержания белка, а также увеличение числа лейкоцитов и СОЭ; отмечают ацидоз, гиперкалиемию, снижение содержания Ca, свидетельствующее о прогрессировании жирового некроза. Содержание Са ниже 2 моль/л является прогностическим неблагоприятным фактором, так как отражает нарастающее связывание его стеариновыми бляшками жирового некроза в различных тканях организма. При остром панкреатите резко возрастает содержание амилазы и липазы в сыворотке крови, повышается уровень амилазы в моче, особенно резко их концентрация возрастает в воспалительной жидкости брюшной и плевральной полости.
Строгого соответствия между уровнями амилазы и липазы в сыворотке крови и тяжестью панкреатита нет. Следует иметь в виду, что повышение активности амилазы и липазы может наблюдаться также при почечной недостаточности вследствие уменьшения выделения с мочой этих ферментов, при перфорации язвы, непроходимости кишечника (уменьшение всасывания из тонкой кишки), остром холецистите (сопутствующая реакция поджелудочной железы). Более специфичным исследованием является определение трипсина сыворотки крови, альфахимотрипсина, эластазы и особенно фосфолипазы Az, играющей ключевую роль в процессе развития геморрагического панкреонекроза. Однако сложность их определения сдерживает широкое распространение указанных методов.
Хронический панкреатит
Выделяют четыре клинико-морфологические формы хронического панкреатита:
- хронический индуративный;
- ложноопухолевый;
- ложнокистозный;
- калькулезный (в том числе вирсунголитиаз).
Ведущими симптомами хронического панкреатита являются тупые боли в эпигастральной области, правом или левом подреберье (в зависимости от локализации основного очага поражения железы), опоясывающие боли, усиливающиеся после погрешности в диете, расстройства пищеварения (тошнота, рвота скудным количеством желудочного содержимого), чередование запоров с поносами (при выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы), обтурационная желтуха, связанная со сдавлением конечного отдела общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы и обусловленная нарушением продвижения желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку при сочетанном холедохолитиазе, рубцовой стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Часто наблюдается снижение массы тела, связанное с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением переваривания пищи, а также уменьшением объема потребляемой больными пищи из-за боязни усиления болей после еды.
При объективном исследовании в фазе обострения заболевания можно выявить симптомы, характерные для острого панкреатита. В фазе ремиссии отмечают болезненность по ходу поджелудочной железы, у худощавых субъектов можно прощупать плотную болезненную поджелудочную железу. Пальпацию железы производят в трех положениях: лежа на спине с подложенным под нее валиком, стоя с наклоном туловища вперед на 45° и лежа на левом боку. При преимущественном поражении головки поджелудочной железы и сдавлении конечного отдела общего желчного протока у некоторых больных выявляют симптом Курвуазье, характеризующийся триадой признаков: обтурационной желтухой, увеличением желчного пузыря, отсутствием боли. Почти у половины больных (особенно при обострении заболевания) определяется положительный симптом Мейо-Робсона.
Смотрите также
- Патанатомия панкреатита
- Патанатомия панкреатита Острый панкреатит Изменения в поджелудочной железе рассматривают как реакцию на первичный некроз и некробиоз клеток ацинусов под влиянием собственных липолитических и протеолитических ферментов. Вокруг очажков некроза развивается демаркационное воспаление с аллергической...
- Этиология и патогенез панкреатита
- Этиология и патогенез панкреатита Согласно существующим общепринятым взглядам, все формы панкреатита развиваются в результате местных и общих реакций организма в ответ на патологическое воздействие активированных протеолитических и липолитических ферментов поджелудочной железы. Среди причин,...
- Диагностика и дифдиагностика панкреатита
- Диагностика и дифдиагностика панкреатита Острый панкреатит Диагностика острого панкреатита основывается на данных опроса (появлении резких болей в животе после обильной еды, приема алкоголя, обострения фоновых заболеваний); данных объективного и лабораторного исследований. Значительную помощь в...
- Язвенные поражения тонкой кишки
- Язвенные поражения тонкой кишки Язвенные поражения в подавляющем большинстве случаев локализуются в двенадцатиперстной кишке и по своему патогенезу и клинике уже давно объединяются с язвенным поражением желудка в отдельную незологическую форму — язвенную болезнь, которая достаточно обстоятельно...
- Лечение панкреатита
- Лечение панкреатита Острый панкреатит Программа лечения острого панкреатита должна быть построена с учетом причины возникновения заболевания, его тяжести и клинического течения. Больному необходимо наблюдение хирурга, терапевта и специалиста по интенсивной терапии (реаниматолога), которые...
