|
| |
|
Оптимизация диагностики и лечения острого панкр�
На правах рукописи
Завьялкин Владислав Александрович
Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита у детей
14.00.35 – детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2006
Работа выполнена на кафедре детской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
^ Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Барская Маргарита Александровна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Королев Михаил Павлович
Доктор медицинских наук, профессор ^ Щебеньков Михаил Валентинович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится 18 декабря 2006 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16.
Автореферат разослан « » 2006 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор В.Г. Мазур
^ Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Заболевания поджелудочной железы относятся к наименее изученному разделу детской хирургии. Острый и хронический панкреатит в структуре заболеваний органов пищеварения у детей составляет, по мнению различных ученых, от 5% до 25% от числа больных с гастроэнтерологическими заболеваниями и 0,1-0,5% от общего количества детей, поступающих в детские хирургические отделения (Гудзенко Ж.П., 1980; Баиров Г.А., 1997; Полякова С.И., 2003; Benifla M., Weizman Z., 2003; Werlin S.L. et al., 2003; Lowe M.E., 2004; Cosentini A. et al., 2005).
Диагностика острого панкреатита представляет определенные трудности, правильный диагноз острого панкреатита врачами первичного звена ставится лишь у 19,6% заболевших детей (Кузин М.И., 1974; Baeza-Herrera C., et al., 2004).
У детей острые и хронические панкреатиты обусловлены различными причинами, к которым относятся травмы поджелудочной железы, алиментарные и лекарственные воздействия. (Цуман В.Г. и др., 1995, 2001; Барская М.А. и др., 2001; Гисак С.Н. и др., 2001; Manes G. et al., 1995; Baeza-Herrera C. et al., 2004; Kamisawa T. et al., 2005; Nijs E. et al., 2005, Beyrouti M.I. et al., 2005; Lopez P.P. et al., 2005; Stringer M.D., 2005; Iuchtman M. et al., 2006).
Общая летальность при остром панкреатите у детей составляет 2,1%, в то время как при деструктивных формах заболевания она гораздо выше – от 6,7 до 50% (Баиров Г.А., 1978; Гудзенко Ж.П., 1980; Толстой А.Д., 1997; Шалимов С.А. и др., 1997; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Вашетко Р.В. и др., 2000; Цуман В. Г. и др., 2001; Ветшев П.С., 2005; D'Egidio A., Schain M., 1991; Benifla M., Weizman Z., 2003; Werlin S.L. et al., 2003).
В литературе достаточно подробно освещена диагностика и тактика при неосложненных формах воспаления поджелудочной железы у детей, но данные, посвященные деструктивным формам панкреатита скудны, и не отражают в полной мере особенности клиники, диагностики и хирургической тактики при этой патологии. Это и послужило основанием для наших исследований
^ Цель исследования
Целью исследования является улучшение результатов лечения острого панкреатита у детей путем оптимизации диагностики и лечения, основанной на изучении особенностей клинической картины и гомеостаза при данной патологии.
Задачи
Провести ретроспективный анализ историй болезни детей с острым панкреатитом для уточнения этиологии заболевания и его осложнений, распределения по нозологическим формам, возрасту.
Установить наиболее информативные клинические и лабораторные показатели у детей с острым панкреатитом до и после лечения, оценить эффективность проводимого лечения.
Исследовать показатели альбумина (общая концентрация и эффективная концентрация альбумина, индекс токсичности и резерв связанного альбумина).
Исследовать возможность использования предложенной лечебно-диагностической программы для оценки тяжести состояния, эффективности лечения, прогнозирования течения и исхода заболевания.
^ Научная новизна
Установлена связь между клиническими данными и биохимическими показателями альбумина, амилазы в сыворотке крови у детей с острым панкреатитом.
Оценены показатели гомеостаза и выявлена их взаимосвязь с тяжестью процесса.
Определены наиболее информативные лабораторные показатели, позволяющие оценивать тяжесть состояния, эффективность проводимого лечения, выявлять осложнения и прогнозировать исход заболевания при остром панкреатите у детей.
Оптимизированы диагностика и лечение острого панкреатита у детей, позволяющие улучшить результаты лечения данной патологии.
^ Практическая значимость
Выявлены формы острого панкреатита, наиболее часто встречающиеся у детей различных возрастных групп.
Определен характер изменения лабораторных, ультразвуковых и рентгенологических данных при остром панкреатите у детей.
Доказана целесообразность определения показателей альбумина (общей концентрации и эффективной концентрации альбумина, индекса токсичности и резерва связанного альбумина) в качестве критерия тяжести состояния и эффективности проводимого лечения при остром панкреатите у детей.
Предложена полезная модель дренажа для сквозного дренирования сальниковой сумки при некротических формах острого панкреатита у детей (патент №52568 от 07 ноября 2005г).
Внедрена лечебно-диагностическая программа, дополняющая комплекс диагностических и лечебных мероприятий при остром панкреатите у детей, применение которой позволяет снизить летальность и сократить сроки пребывания больных в стационаре.
^ Положения, выносимые на защиту
Показатели альбумина (общая и эффективная концентрация, индекс токсичности и резерв связанного альбумина) отражают степень тяжести острого панкреатита и могут служить критерием эффективности проводимого лечения.
Адекватное дренирование сальниковой сумки является важным фактором, позволяющим улучшить результаты хирургического лечения панкреонекроза.
Разработанная лечебно-диагностическая программа при остром панкреатите у детей позволяет оптимизировать диагностику, улучшить результаты лечения, сократить время пребывания пациентов в стационаре, снизить летальность.
^ Апробация работы
Основные положения диссертации доложены:
на Всероссийском симпозиуме детских хирургов (г. Пермь 2004 г);
на III и V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2004, 2006 гг.);
на аспирантских чтениях, Самара 2004 г.;
на заседании Самарского областного научно-практического хирургического общества им. В.И. Разумовского в 2006 г.;
на совместном заседании кафедр хирургических болезней №1, детской хирургии Самарского государственного медицинского университета в мае 2006г.
Публикации
По результатам проведенного исследования опубликовано в печати 11 работ, в том числе 1 в издании, рецензируемом ВАК («Пермский медицинский журнал»), изданы методические рекомендации для студентов и врачей “Диагностика и лечение острого панкреатита у детей” (Самара, 2006).
^ Внедрение результатов исследования
Лечебно-диагностическая программа внедрена в практику детского хирургического отделения городской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пирогова г. Самары, где лечатся дети Самары и Самарской области с данной патологией, а также в работу детского хирургического отделения детской городской клинической больницы №1 г. Самары.
Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс кафедры детской хирургии Самарского государственного медицинского университета.
В 2006 году изданы методические рекомендации для студентов старших курсов педиатрического и лечебного факультетов и врачей «Диагностика и лечение острого панкреатита у детей»
^ Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 24 рисунками; состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания методик обследования, раздела собственных исследований, включающих 4 главы, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 234 источника (157 отечественных и 77 иностранных) и 14 приложений.
^ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования
С 1992 по 2006 г. под нашим наблюдением находился на лечении 161 пациент с острым панкреатитом. Проведен анализ историй болезни этих детей с выявлением наиболее часто встречающихся клинических проявлений, регистрацией предполагаемых причин возникновения острого панкреатита, динамики изменения клинико-лабораторных показателей.
Все больные с диагнозом острый панкреатит были включены в основную группу и распределены на подгруппы: отечная форма острого панкреатита и панкреонекроз. В контрольную группу вошли здоровые пациенты, поступившие на плановые оперативные вмешательства (паховая грыжа, водянка яичка и семенного канатика) – 18 детей.
У всех пациентов определялся ряд лабораторных и клинических тестов на момент поступления и выписки (исследование гемоглобина, количества лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации, количество тромбоцитов, время свертывания крови, диастаза мочи, амилаза сыворотки крови, общий белок, креатинин, глюкоза, пульс, систолическое и диастолическое давление).
У 72 больных при поступлении, на 3-й, 7-й день и при выписке были выполнены исследования эффективной концентрации альбумина. Исследования проводились с помощью флуоресцентного метода: набором реактивов «Зонд-Альбумин» на анализаторе АКЛ-01 «Зонд», позволяющих контролировать общую концентрацию альбумина (ОКА) в крови, эффективную концентрацию альбумина (ЭКА), его связывающую способность (РСА - резерв связывания альбумина) и рассчитывать "индекс токсичности" (Т=ОКА/ЭКА - 1). Показатели сравнены с показателями, полученными у здоровых детей.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы проводилось аппаратом ALOKA (Ультразвуковой диагностический сканер) SSD-4000 у всех пациентов с острым панкреатитом.
Компьютерная томография проведена у 5 больных, диагностическая лапароскопия у 5 детей.
Статистическую обработку данных проводили с использованием статистических пакетов SPSS фирмы SPSS (USA).
Для выбора методов оценки различий между средними значениями показателей мы провели проверку данных на соответствие нормальному распределению одновыборочным тестом Колмогорова-Смирнова у больных (основная группа) и здоровых (контрольная группа) пациентов.
В результате проведенных исследований выявлено, что в основной группе – пульс, систолическое давление, диастолическое давление, диастаза мочи при поступлении и выписке, амилаза сыворотки крови при поступлении и выписке, лейкоцитоз при поступлении, общий белок при поступлении, тромбоциты при поступлении и выписке, время свертываемости при поступлении и выписке, креатинин и глюкоза крови, а также в контрольной группе – пульс и диастаза мочи не соответствует нормальному распределению. Поэтому для дальнейшей статистической обработки мы использовали непараметрические (не основанные на нормальности распределения) методы исследования (критерии Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса) с оценкой уровня значимости этих различий.
Кроме того, проведен корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена, для определения статистической значимости силы связей между различными показателями.
^ Результаты исследования и их обсуждение
Острый панкреатит в структуре заболеваний органов пищеварения у детей составляет 0,1-0,5% от общего количества детей, поступающих в детские хирургические отделения (Полякова С.И., 2003; Benifla M., Weizman Z., 2003). Наши наблюдения подтверждают эту статистику: из 40 250 больных, поступивших в детское хирургическое отделение за 15 лет, у 161 ребенка (0,4%) диагностирован острый панкреатит.
При анализе течения и лечения детей с острым панкреатитом обнаружена достоверно более высокая частота данного заболевания в возрасте 7 - 15 лет (81,99%), с небольшим преимуществом у мальчиков (59,01%) (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных с острым панкреатитом по полу и возрасту
Возраст
Девочки
Мальчики
Всего
3-6 лет
12
17
29
7-11 лет
32
54
86
12-15 лет
22
24
46
Итого
66
95
161
Нами установлено, что, правильный диагноз на догоспитальном этапе у многих больных поставлен не был, больные поступали на лечение в хирургический стационар в первые 3 дня от момента заболевания (87,58%), с диагнозами: острый аппендицит, тупая травма живота, острый холецистит, прободная язва желудка. В тяжелом состоянии поступили 24 (14,91%) пациента, в состоянии средней тяжести – 47 (29,19%) больных, в удовлетворительном- 90 (55,90%) детей. Анализируя полученные данные, мы выявили, что в основном дети поступили в стационар в удовлетворительном состоянии, тяжелое состоянии чаще было отмечено у пациентов 11 - 15 лет
После проведенного обследования отечная форма панкреатита выявлена у 131 пациента (81,37%), панкреонекроз у 30 детей (18,63%). Кроме того, обнаружено, что панкреонекроз относительно чаще наблюдается в возрасте 11 - 15 лет (23,9%) и возрасте 7 - 11 лет (17,4%). Реже панкреонекроз встречается у детей 3 - 6 лет (13,8%).
Выявлены следующие возможные причины отечной формы панкреатита: алиментарный фактор (острая и жирная еда, «сильногазированные напитки») у 32 (24,43%), хронические заболевания ЖКТ - у 45 (34,35%), закрытая травма живота - у 5 (3,82%), причина не выяснена - у 49 (37,40%) детей (табл. 2).
Таблица 2
Возможные причины отечной формы острого панкреатита
Причины
3 - 6 лет
7 - 11 лет
11 - 15 лет
Всего
Закрытая травма живота
-
4
1
5
Дуоденит, гастрит
5
23
8
36
Хронический калькулезный холецистит
-
3
5
8
Гепатит
-
-
1
1
Алиментарный фактор
7
17
8
32
Причина неизвестна
13
24
12
4
Итого
25
71
35
131
На основании анализа возможных причин отечной формы панкреатита отмечено, что закрытая травма живота чаще выявлена при этой форме панкреатита у детей 7 - 11 лет (5,6%), гастродуоденит чаще обнаруживался в той же возрастной группе, калькулезный холецистит у пациентов 11 - 15 лет (14,3%), у больных 3 - 6 лет он не встречается. Алиментарный фактор как возможную причину отечной формы острого панкреатита выявляли в возрасте 3 - 6 лет (28%). Возможную причину выяснить не удалось чаще в том же возрасте.
Мы выявили, что закрытая и открытая травма живота, возможно, явилась причиной панкреонекроза у детей 7 - 11 лет и 11 - 15 лет, алиментарный фактор выявлен как возможная причина панкреонекроза у пациентов 3 - 6 лет (75%) (табл. 3).
Таблица 3
Предполагаемые причины панкреонекроза по возрастным группам
Причины
3 - 6 лет
7 - 11 лет
11 - 15 лет
Всего
Закрытая травма живота
-
6
4
10
Открытая травма живота
-
-
1
1
Алиментарный фактор
3
4
2
9
Послеоперационный панкреонекроз
1
-
-
1
Причина неизвестна
-
5
4
9
Итого
4
15
11
30
Нами отмечались следующие осложнения острого панкреатита: перитонит ферментативный – у 17 пациентов, параколитическая флегмона – у 5, аррозивное кровотечение – у 2, панкреатогенный абсцесс – у 3 больных.
При поступлении у 81% детей наблюдалась рвота, причем в 55% она была многократной; опоясывающая боль в эпигастрии выявлена у 91% пациентов, симптом Мейо-Робсона отмечен у 82% пациентов, симптом Керте - у 60% больных. Кроме того, было выявлено учащение пульса в среднем при отечной форме панкреатита на 15,06%, при панкреонекрозе - на 26,39% (p0,05); снижение систолического давления при панкреонекрозе в среднем на 8,24%, у детей 12 - 15 лет на 16,72% (p0,05); диастолического давления у больных с панкреонекрозом в среднем на 7,7%, у пациентов 12 - 15 лет на 22,29% (p0,05).
В нашем исследовании достоверных изменений количества лейкоцитов в общем анализе крови не обнаружено: имелось незначительное увеличение числа лейкоцитов крови при отечной форме - в среднем на 9,07%, при панкреонекрозе - на 24,54% (p0,05), у детей 12-15 лет - на 44,3% (p0,05).
Выявлено резкое увеличение показателя лейкоцитарного индекса интоксикации - при отечной форме в среднем на 350%, при панкреонекрозе в среднем на 518% (p0,05), то есть тяжесть поражения железы достоверно отражается этими показателями. Достоверных изменений гемоглобина крови, нами не получено. Отмечалось увеличение времени свертывания крови по сравнению со здоровыми детьми при отечной форме на 8,16% (p0,05), при панкреонекрозе на 16,89%, при сравнении панкреонекроза с отечной формой достоверно ниже на 8,73% (p0,05) и уменьшение количества тромбоцитов при отечной форме на 17,77% (p0,05), при панкреонекрозе на 18,31% (p0,05).
Отмечено достоверное увеличение диастазы мочи при отечной форме - в 44,5 раза (p0,05) (при норме 512 ЕдW), при панкреонекрозе - в 182,6 раза (p0,05); амилазы крови при отечной форме - в 5,7 раза (p0,05), при панкреонекрозе - в 17,6 раз, (p0,05). Выявлено уменьшение общего белка по сравнению со здоровыми детьми при отечной форме на 19% (p0,05), при панкреонекрозе - на 26,62% (p0,05), при исследовании внутри основной группы - на 7,62% (p0,05), таким образом, отмечено, что показатель общего белка может использоваться не только в диагностике панкреатита, но и в оценке тяжести поражения поджелудочной железы.
При изучении показателей глюкозы крови и креатинина не выявлено достоверных различий (p0,05).
Ультразвуковое сканирование поджелудочной железы у детей с панкреатитом выявило различные изменения в зависимости от формы болезни. При остром панкреатите железа визуализировалась в 78,88%. При отечной форме выявлено увеличение поджелудочной железы по сравнению с возрастной нормой во всех наблюдениях и снижение эхогенности её паренхимы, у 35,88% пациентов определялась неровность контуров. У детей с панкреонекрозом отмечено увеличение дорсовентрального размера, неоднородность эхоструктуры железы, выпот в сальниковой сумке, нечеткость и неровность контуров железы. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы выявило наличие перитонита, забрюшинного инфильтрата и забрюшинной флегмоны, то есть сонография имеет важное значение в диагностике острого панкреатита, позволяя распознать панкреонекроз, способствуя своевременной диагностике осложнений.
Компьютерная томография, проведенная у 5 больных с панкреонекрозом, выявила во всех наблюдениях увеличение размеров поджелудочной железы, неоднородность структуры паренхимы железы и изменения её сосудистой архитектоники, жидкость в сальниковой сумке; позволила своевременно обнаружить перипанкреатическую инфильтрацию с вовлечением парапанкреатической жировой ткани и псевдокист в поджелудочной железе. Таким образом, компьютерная томография поджелудочной железы является важным методом исследования в диагностике панкреонекроза, способствуя своевременному выявлению осложнений.
В последнее время стали активно внедряться биохимические методы определения альбумина, которые разработаны в НИИ ФХМ г. Москвы (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., 1994). Метод позволяет измерить как общую концентрацию альбумина (ОКА), обычно определяемую биохимически, так и величину, названную авторами «Эффективная концентрация альбумина» (ЭКА) – это аналог количества полноценного альбумина, обладающего нормальными свойствами, в том числе нормальной связывающей способностью. При патологии эта величина существенно снижается, даже в тех случаях, когда общее количество альбумина находится в пределах нормы. Наряду с ЛИИ показатели альбумина позволяют оценить уровень эндогенного токсикоза, прогнозировать течение заболевания, а также оценить эффективность лечения (Гринберг А.А. и др., 1999; Родоман Г.В. и др., 1999).
С целью оптимизации диагностики острого панкреатита в детском возрасте (для оценки состояния тяжести при поступлении в стационар, эффективности проводимого лечения и прогнозирования развития тяжелых форм данной патологии), у 72 больных было проведено определение общей и эффективной концентрации альбумина с расчетом индекса токсичности и резерва связанного альбумина по методу Ю.А. Грызунова и Г.Е. Добрецова 1994, с помощью флуориметра АКЛ-01 и наборов реактивов "ЗОНД-Альбумин" (табл. 4- 7).
При исследовании показателей альбумина у детей с острым панкреатитом при поступлении нами отмечены их достоверные изменения по сравнению со здоровыми детьми, а также достоверные различия при панкреонекрозе и отечной форме острого панкреатита. Общая концентрация альбумина при поступлении достоверно ниже по сравнению со здоровыми детьми при отечной форме на 24,42% (p0,05), при панкреонекрозе на 28,15% (p0,05).
Обнаружено достоверное снижение эффективной концентрации альбумина по сравнению со здоровыми детьми при отечной форме на 45,7% (p0,05), при панкреонекрозе на 51,32% (p0,05).
Таблица 4
Показатели общей концентрации альбумина крови у больных с острым панкреатитом при поступлении в стационар
Возраст
Вид патологии
N
Среднее
Стандартная ошибка среднего
Стандартное отклонение
3-6 лет
Здоровые
6
46,1000
0,78102
1,91311
Отечный панкреатит
4
35,5000
0,54160
1,08321
Панкреонекроз
4
33,6250
0,63426
1,26853
7-11 лет
Здоровые
6
46,7500
0,95210
2,33217
Отечный панкреатит
29
35,0103
0,25885
1,39395
Панкреонекроз
15
33,7533
0,34886
1,35112
12-15 лет
Здоровые
6
47,0167
0,91266
2,23555
Отечный панкреатит
15
35,1867
0,37782
1,46330
Панкреонекроз
5
33,1000
0,53385
1,19373
Таблица 5
Показатели эффективной концентрации альбумина крови у больных
с острым панкреатитом при поступлении в стационар
Возраст
Вид патологии
N
Среднее
Стандартная ошибка среднего
Стандартное отклонение
3-6 лет
Здоровые
6
41,6887
0,42852
1,04965
Отечный панкреатит
4
23,0870
1,00793
2,01586
Панкреонекроз
4
20,2728
0,85760
1,71521
7-11 лет
Здоровые
6
42,2143
0,79877
1,95658
Отечный панкреатит
29
22,5607
0,26545
1,42951
Панкреонекроз
15
21,1825
0,45630
1,76726
12-15 лет
Здоровые
6
42,7910
0,92548
2,26696
Отечный панкреатит
15
23,1392
0,55324
2,14270
Панкреонекроз
5
20,2110
0,66772
1,49306
Исследование индекса токсичности выявило повышение этого показателя при сравнению со здоровыми детьми - при отечной форме на 416,34% (p0,05), при панкреонекрозе на 506,85% (p0,05), в сравнении панкреонекроза и отечной формы панкреатита ИТ выше при панкреонекрозе на 90,51% (p0,05).
Таблица 6
Показатели индекса токсичности у больных с острым панкреатитом при поступлении в стационар
Возраст
Вид патологии
N
Среднее
Стандартная ошибка среднего
Стандартное отклонение
3-6 лет
Здоровые
6
0,1058
0,00992
0,02429
Отечный панкреатит
4
0,5377
0,02415
0,0483
Панкреонекроз
4
0,6586
0,01887
0,03775
7-11 лет
Здоровые
6
0,1074
0,00882
0,0216
Отечный панкреатит
29
0,5518
0,00837
0,04509
Панкреонекроз
15
0,5935
0,01332
0,05158
12-15 лет
Здоровые
6
0,0988
0,00577
0,01414
Отечный панкреатит
15
0,5207
0,01296
0,05021
Панкреонекроз
5
0,6377
0,01095
0,02449
При анализе резерва связанного альбумина обнаружено достоверное снижение - при отечной форме на 28,17% (p0,05), при панкреонекрозе на 32,29% (p0,05) по сравнению со здоровыми детьми.
Таблица 7
Показатели резерва связанного альбумина у больных
с острым панкреатитом при поступлении в стационар
Возраст
Вид патологии
N
Среднее
Стандартная ошибка среднего
Стандартное отклонение
3-6 лет
Здоровые
6
90,50
0,00992
0,02429
Отечный панкреатит
4
65,0000
2,41523
4,83046
Панкреонекроз
4
60,2500
1,88746
3,77492
7-11 лет
Здоровые
6
90,33
0,00882
0,02160
Отечный панкреатит
29
64,5172
0,83728
4,50889
Панкреонекроз
15
62,8000
1,33167
5,15752
12-15 лет
Здоровые
6
91,00
0,00577
0,01414
Отечный панкреатит
15
65,7333
1,29639
5,02091
Панкреонекроз
5
61,0000
1,09545
2,44949
Динамика показателей альбумина представлена на рисунках 1-4:
Рис. 1. Динамика показателей ОКА крови у больных с острым панкреатитом
Рис. 2. Динамика показателей ЭКА крови у больных с острым панкреатитом
Рис. 3. Динамика показателей индекса токсичности у больных с острым панкреатитом
Рис. 4. Динамика показателей резерва связанного альбумина крови у больных с острым панкреатитом
Исследование динамики показателей альбумина на 3-и и 7-е сутки выявило наличие достоверных различий показателей ОКА, ЭКА, ИТ и РСА (p0,05) у больных, наиболее выраженные у пациентов при панкреонекрозе.
При выписке уровень общей концентрации альбумина приближался к данным у здоровых детей, а остальные показатели оставались еще достоверно измененными.
Кроме того у детей с острым панкреатитом отмечали наличие корреляционной связи различной степени выраженности между такими важными показателями, как длительность пребывания в стационаре, частота пульса, систолическое и диастолическое давление, диастаза мочи, -амилаза сыворотки крови, количество лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, количество тромбоцитов, время свертывания крови, уровень общего белка сыворотки крови, которые использовались в оценке состояния тяжести, оценке эффективности проводимого лечения и прогнозировании течения и осложнений острого панкреатита. Таким образом, наличие данных зависимостей доказывает, что показатели альбумина – общая и эффективная концентрация, индекс токсичности и резерв связанного альбумина наряду с вышеперечисленными показателями могут использоваться в оценке тяжести состояния, эффективности проводимого лечения и прогнозировании течения и осложнений острого панкреатита.
На основании вышесказанного, можно сделать выводы, что статистические различия показателей альбумина (ОКА, ЭКА, ИТ, РСА) выявленные у больных с острым панкреатитом флуориметром АКЛ-01 с помощью набора реактивов "ЗОНД-Альбумин" являются достоверными, и с целью оптимизации диагностики острого панкреатита могут применяться для адекватной оценки тяжести состояния детей с острым панкреатитом, дифференциальной диагностики отечной формы острого панкреатита и панкреонекроза, и прогнозирования развития тяжелых форм этой патологии.
В результате лечения 161 ребенка с острым панкреатитом мы пришли к выводу, что программу консервативного лечения детей с острым панкреатитом необходимо составлять в зависимости от его клинической стадии, что соответствует данным, представленным в мировой литературе.
В первые часы и дни заболевания, на стадии панкреатической колики и шока лечение включало в себя купирование болевого синдрома, подавление неукротимой рвоты, уменьшение выраженности кишечного пареза, купирование водно-электролитных расстройств, подавление активности панкреатической секреции, уничтожение панкреатических ферментов в крови и других биологически активных веществ, активную дезинтоксикационную терапию.
В связи с тем, что септические осложнения панкреонекроза в поздней фазе развития панкреатита являются основными причинами летальных исходов, их профилактика и терапия имеют огромное значение (Савельев В.С. и др., 2000).
Для профилактики гнойных осложнений заболевания при остром панкреатите, и особенно некротических формах, мы применяли антибиотики широкого спектра действия: современные аминогликозиды, цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы и др.
При среднетяжелом течении острого панкреатита назначались цефалоспорины III поколения в сочетании с аминогликозидами (амикацин, нетромицин) в дозах соответственно 50 – 100 мг/кг массы и 5 мг/кг в сутки.
При тяжелом течении острого панкреатита и панкреонекрозе препаратами выбора являлись цефалоспорины III - IY поколения внутривенно в сочетании с метрогилом в дозах соответственно 50 – 100 мг/кг массы и 7,5 мг/кг в сутки. Детям с развившимися гнойными осложнениями (параколитической флегмоной, панкреатогенным абсцессом) в 8 наблюдениях назначали внутривенно карбапенемы (тиенам, меронем) в сочетании с метрогилом, если обнаруживалась грамположительная флора, применяли ванкомицин.
Последующие курсы антибиотикотерапии у больных с панкреонекрозом (30 наблюдений) назначались в соответствии с антибиотикограммой, причем антибиотики, как правило, сочетались с диоксидином или метрогилом.
Принимая во внимание важную роль интестиногенной транслокации бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза, назначали селективную деконтаминацию кишечника, в частности пероральное введение аминогликозидов (канамицин) в дозе 50 мг/кг массы.
За 15 лет всего прооперировано 35 детей (21,7%), из них у 30 выявлен панкреонекроз, в 5 наблюдениях - отечная форма панкреатита. Произведены следующие вмешательства (табл. 8)
Таблица 8
Операции у больных с острым панкреатитом
Операция
3 - 6 лет
7 - 11 лет
11 - 15 лет
Всего операций
Диагностическая лапароскопия
-
4
1
5
Лапаротомия, ревизия сальниковой сумки, её сквозное дренирование, холецистостомия
4
15
11
30
Повторные операции (вскрытие и дренирование очагов деструкции, некрэктомия, секвестрэктомия, перевязка сосудов)
2
8
6
16
Чрескожное дренирование кисты поджелудочной железы
1
1
-
2
Итого
7
28
18
53
Примечание – поскольку некоторые больные оперированы повторно, количество операций превышает количество оперированных больных.
При оперативном лечении мы проводили адекватное дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, при наличии флегмоны забрюшинной клетчатки выполняли тщательное дренирование забрюшинной клетчатки, для снижения гипертензии в билиарном тракте накладывали холецистостому. Снижение давления в билиарном тракте при панкреонекрозе позволило уменьшить число повторных вмешательств и ранних послеоперационных осложнений.
С целью улучшения качества сквозного дренирования и лаважа сальниковой сумки нами предложена полезная модель дренажа (патент №52568 от 07 ноября 2005г.) (рис. 5).
Рис. 5. Дренаж для сквозного дренирования полостей и ран
(патент №52568 от 07 ноября 2005г.)
Данный дренаж применялся для сквозного дренирования сальниковой сумки у 12 пациентов с панкреонекрозом. Благодаря особенностям конструкции (сужение в середине рабочей зоны дренажа увеличивает градиент давления в окружающей полости при промывании трубки) улучшилось качество санации сальниковой сумки в послеоперационном периоде.
Повторные оперативные вмешательства проводились для удаления еще не отделившихся мертвых тканей и секвестров (4 наблюдения), дополнительного дренирования гнойных полостей (2 больных), выявления новых очагов секвестрации (3 больных) и нагноения (5 больных) или в связи с осложнениями (аррозивное кровотечение – 2 детей).
Из 35 оперированных больных выписано с выздоровлением 34 ребенка, осложнения (кисты поджелудочной железы) возникли у 2 детей через 6 месяцев после выполненной операции. Летальность при остром панкреатите составила 0,62% (1 больной), при панкреонекрозе 3,3%. После 1999 года летальных исходов не наблюдалось. Причиной одного летального исхода в 1995 г. явился сепсис полимикробной этиологии на фоне впервые выявленного сахарного диабета, тотальный смешанный панкреонекроз, разлитой перитонит, забрюшинная флегмона.
Средняя длительность пребывание детей в стационаре до 1999 года при отечном панкреатите составила 11,31 дней, у пациентов с панкреонекрозом -43,17 дня; в результате оптимизации диагностики и лечения, после 1999 года средний койко-день составил при отечном панкреатите 8,52 дней, у пациентов с панкреонекрозом 30,55 дней.
При выписке из стационара всем детям мы рекомендовали диспансерное наблюдение детского хирурга, участкового педиатра и гастроэнтеролога, один раз в 3 мес. проводить УЗИ органов брюшной полости, контроль амилазы крови и мочи. Всем пациентам назначали ферментные препараты, не содержащие желчных кислот, в течение 4-5 мес., витаминотерапию, курсы эссенциале, холеретики, фитотерапию, минеральные воды, физиолечение, диету, исключающую тяжелую, жареную, сокогонную, острую, соленую пищу. Преемственность стационара и поликлиники явилась важным фактором, позволяющим уменьшить возможность развития хронизации процесса и своевременно выявлять возникающие осложнения, особенно после перенесенных некротических форм этой патологии.
Таким образом, благодаря внедрению в диагностику острого панкреатита исследования показателей альбумина, в лечение – применение современных антибактериальных средств (карбапенемы, метрогил, цефалоспорины III, IV поколения и современные аминогликозиды), препаратов, подавляющих секрецию поджелудочной железы (сандостин), эффективное проведение детоксикационной терапии, коррекция гомеостаза, выполнение оперативного лечения (сквозное дренирование сальниковой сумки, холецистостомия, дренирование брюшной полости), сократилась длительность пребывание пациентов в стационаре, уменьшилась частота развития осложнений в позднем периоде (кисты, свищи, хронизация процесса). Кроме вышеперечисленного, в улучшении результатов лечения имела значение активная диспансеризация детей, перенесших острый панкреатит, особенно его деструктивные формы.
Острый панкреатит у детей является сложной и тяжелой патологией, требующей значительных усилий для своевременной диагностики и лечения. Отсутствие летальных исходов при этой патологии за последние 10 лет, уменьшение сроков нахождения больных в стационаре при отечной форме в среднем на 3 дня, при панкреонекрозе - на 13 дней, свидетельствуют о эффективно проведенной работе по улучшению диагностики и лечения данного заболевания у детей.
Выводы
Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита у детей, включающая в себя определение показателей альбумина, комплексное консервативное лечение, а также адекватное хирургическое вмешательство (сквозное дренирование сальниковой сумки, холецистостомия, дренирование брюшной полости), позволили уменьшить сроки пребывания больных в стационаре при отечной форме панкреатита в среднем на 3 дня, при панкреонекрозе - на 13 дней, и избежать летальных исходов.
Исследование общей и эффективной концентрации альбумина с расчетом индекса токсичности объективно отражает тяжесть состояния больного и позволяет в динамике оценить эффективность лечения острого панкреатита и панкреонекроза.
Острый панкреатит у детей чаще развивается в возрасте от 7 до 15 лет, в основном у мальчиков.
Факторами, способствующими развитию острого панкреатита, являются закрытая травма живота, нарушение диеты, различные хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря.
В диагностике острого панкреатита, в том числе панкреонекроза, наряду с клиникой, большое значение имеют лабораторные данные, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, диагностическая лапароскопия.
Дополнительными критериями, достоверно отражающими тяжесть состояния детей с острым панкреатитом, являются: изменения в анализах периферической крови – лейкоцитарный индекс интоксикации, количество тромбоцитов, в биохимическом анализе крови – общий белок.
^ Практические рекомендации
При остром панкреатите у детей целесообразно исследовать показатели альбумина (общую и эффективную концентрацию, индекс токсичности и резерв связанного альбумина) отражающие тяжесть состояния и эффективность проводимого лечения.
При инфицированном панкреонекрозе необходимы дренирование и санация сальниковой сумки, брюшной полости, при наличии забрюшинной флегмоны - забрюшинного пространства, а также холецистостомия.
При наличии панкреонекроза в лечение необходимо включать регуляторные пептиды (сандостатин).
При назначении антибактериальной терапии при панкреонекрозе следует отдавать предпочтение карбапенемам, метрогилу, цефалоспоринам III, IV поколения и современным аминогликозидам.
^ Список работ, опубликованных по теме диссертации
Завьялкин В.А. Опыт лечения острого панкреатита у детей/ Л.И. Воскиварова, В.А. Завьялкин// В сб.: «Актуальные проблемы детской хирургии» Саратов: «Саратовский медицинский университет», 2002. – С. 81-83.
Завьялкин В.А. Наш опыт диагностики и лечения острого панкреатита у детей/ М.А. Барская, В.А. Завьялкин, Л.И. Воскиварова, А.И. Кузьмин// В сб.: материалы второго Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» М., 2003. – С. 375.
Завьялкин В.А. К вопросу диагностики и лечения острого панкреатита у детей/ М.А. Барская, В.А. Завьялкин, Л.И. Воскиварова// В сб.: Всероссийского симпозиума по детской хирургии «Хирургия гепатодуоденальной зоны у детей»» Пермь: ГОУВПО «ПГМА Минздрава России», 2003. – С.14-16
Завьялкин В.А. Опыт диагностики и лечения детей с острым панкреатитом по материалам Самарской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова/ М.А. Барская, Л.И. Воскиварова, В.А. Завьялкин// В сб.: материалов научно-практической конференции посвященной 15 летию городской детской клинической больницы №1 г. Тольятти «Современные проблемы педиатрии и детской хирургии» Тольятти, 2003. – С. 90-92.
Завьялкин В.А. Диагностика и лечение острого панкреатита у детей / В.А. Завьялкин// В сб.: материалов докладов V научной конференции молодых ученых «Региональная и медицинская наука: тенденции и перспективы развития. Аспирантские чтения - 2004» Самара: ГОУВПО «СамГМУ», 2004. – С. 318-320.
Завьялкин В.А. Особенности диагностики и лечения острого панкреатита у детей/ М.А. Барская, В.А. Завьялкин, Н.Л. Осипов, А.И. Кузьмин// В сб.: Всероссийского симпозиума детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей» Воронеж: «ВГМА им. Н.Н. Бурденко», 2004. – С.118-121.
Завьялкин В.А. Диагностика и лечение острого панкреатита у детей/ Л.И. Воскиварова, В.А. Завьялкин, А.И. Кузьмин// В сб.: научных трудов «Ургентная и реконструктивно - восстановительная хирургия. Выпуск 2» Самара: ГОУВПО «СамГМУ», 2005. – С. 274-275.
Завьялкин В.А. Тактика лечения детей с острым панкреатитом/ М.А. Барская, В.А. Завьялкин, Л.И. Воскиварова, Д.А. Райский// В сб.: посвященном 30-летию кафедры детской хирургии СамГМУ «Актуальные вопросы детской хирургии» Самара: ГОУВПО «СамГМУ», 2005. – С.14-15.
Завьялкин В.А. Диагностика и лечение острого панкреатита у детей/ М.А. Барская, В.А. Завьялкин// Методические рекомендации. – Самара, ГОУВПО «СамГМУ», 2006. с 46.
Завьялкин В.А. Диагностика и лечение острого панкреатита у детей/ М.А. Барская, В.А. Завьялкин, Н.Л. Осипов, А.И. Кузьмин // В сб.: материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» М., 2006. – С. 335-336.
Завьялкин В.А. Результаты лечения острого панкреатита у детей/ М.А. Барская, В.А. Завьялкин, Л.И. Воскиварова// Пермский медицинский журнал . – 2006. – Т.23, № 4. – С. 19 – 25.
Изобретения
Завьялкин В.А. Дренаж для сквозного дренирования полостей и ран/ В.А. Завьялкин, М.А. Барская// Патент на полезную модель РФ №52568 от 07.11. 2005г.
|
|
|
