Особенности эпидемиологии, диагностики и лечени�
На правах рукописи
Зигинова Татьяна Михайловна
ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В УСЛОВИЯХ СЕВЕРНОГО РЕГИОНА
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Петрозаводск – 2008
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет» Федерального агентства по образованию
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент Фетюков Алексей Иванович
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор Дуданов Иван Петрович
доктор медицинских наук,
профессор Петухов Виталий Анатольевич
Ведущая организация – Московский областной научно-исследователь-ский клинический институт
им. В.Ф.Владимирского
Защита диссертации состоится «___»_____________ 2008 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 212.190.05 при ГОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет» Федерального агентства по образованию по адресу: 185910 г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Петрозаводского государственного университета
Автореферат разослан «____»___________2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Т. А. Карапетян
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Наиболее важной особенностью эволюции острого панкреатита является тенденция к резкому нарастанию его деструктивных форм. Последние 10 лет в структуре острой абдоминальной патологии острый панкреатит стойко занимает 3 место (Брискин Б.С. с соавт., 2000; Ермолов А.С. с соавт., 2000; Гальперин Э.Н. с соавт., 2001). По данным других авторов, в настоящее время острый панкреатит вышел на первое место по частоте среди группы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Багненко С.Ф. с соавт., 2008). Общая летальность при остром панкреатите составляет 5%, а при деструктивных его формах достигает 28-80%. За последние 30 лет в России и за рубежом уровень летальности не изменился (Филин В.И., 1982; Савельев В.С. с соавт., 1993; Ермолов А.С. с соавт., 2001; P.Q.Lankisch et al., 1996; Gullo L. et al., 2002).
До сих пор нет единой классификации острого панкреатита. Серьезной проблемой остается диагностика наступления инфицированности текущего деструктивного процесса. Из перспективных направлений совершенствования качества диагностики инфицированных форм панкреонекроза, стратификации больных по степени тяжести состояния, определения индивидуального прогноза в научно-практических исследованиях является определение концентрации прокальцитонина – маркера системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования (Савельев В.С. с соавт., 2001; Muller C.A., 2000). Однако данная методика по отношению к деструктивному панкреатиту остается до конца неисследованной.
Большое значение в диагностике и улучшении результатов лечения больных деструктивными формами панкреатита имеет применение современных методов малоинвазивных технологий хирургического лечения: лучевых методов и эндовидеохирургии. Именно желание хирургов уменьшить операционную травму, с одной стороны, и усовершенствование ультразвуковой, рентгеновской, эндовидеохирургической техники, обеспечившее качественно новое развитие медицинской визуализации, с другой, явились предпосылками развития визуально контролируемых малоинвазивных технологий (Федорук А.М., 2005). Методы санации и дренирования брюшной полости и забрюшинных пространств, выполняемые лапароскопическим способом и под УЗ-контролем, позволили сократить количество осложнений и снизить послеоперационную летальность. Тем не менее, отсутствует единый тактический и технический алгоритм проведения малоинвазивных пособий, который мог бы обеспечить безопасность проведения данных манипуляций при деструктивном панкреатите.
Таким образом, неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, особенно его деструктивными формами, неопределенность в вопросах классификации, трудности ранней диагностики инфицированных форм панкреонекроза, отсутствие единого диагностического алгоритма и единой хирургической тактики лечения панкреонекроза, высокие показатели летальности обосновывают актуальность и необходимость проведения исследований, направленных на решение этих проблем.
Цель исследования – оптимизация результатов диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита и его осложнениях у жителей северного региона.
Задачи исследования:
1. Исследовать динамику заболеваемости острого панкреатита среди жителей Республики Карелия.
2. Дать сравнительную оценку эффективности ультразвукового исследования (УЗИ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ) в диагностике деструктивных форм острого панкреатита в зависимости от фазы текущего патологического процесса.
3. Оценить роль прокальцитонинового теста (ПКТ) в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза.
4. Изучить эффективность малоинвазивных хирургических методов и лапароскопии в диагностике и лечении деструктивных форм острого панкреатита и его осложнений.
5. Разработать алгоритм диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита в зависимости от фазы патологического процесса, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Научная новизна
Впервые проведен анализ заболеваемости острым панкреатитом и, в част-
ности, деструктивными его формами в условиях северного региона (среди населения Республики Карелия).
Изучены эффективность, точность и чувствительность УЗИ, СКТ при остром панкреатите в зависимости от фазы текущего патологического процесса, дана сравнительная оценка эффективности их в зависимости от сроков начала заболевания.
Установлена диагностическая ценность ПКТ в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного деструктивного панкреатита.
Уточнены показания к использованию малоинвазивных хирургических методов и лапароскопии в диагностике и лечении больных острым деструктивным панкреатитом.
Разработан алгоритм диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита в зависимости от фазы текущего патологического процесса, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Практическая значимость
Проведенным исследованием показана устойчивая динамика нарастания заболеваемости острым панкреатитом и его деструктивными формами среди населения Республики Карелия, что определяет необходимость разработки организационных мероприятий по профилактике, повышению качества диагностики и лечения данного заболевания.
Результаты сравнительной оценки эффективности УЗИ и СКТ в диагностике деструктивных форм острого панкреатита позволяют применять эти методы исследования в практической деятельности в зависимости от сроков заболевания и фазы течения патологического процесса.
Использование ПКТ в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного деструктивного панкреатита, а также определение концентрации его в динамике заболевания и комплексного лечения имеют большое значение для индивидуального прогноза и выбора лечебной тактики.
Применение малоинвазивных методов и лапароскопии в лечении деструктивных форм острого панкреатита снижает летальность при этой патологии в два раза.
Разработанный алгоритм диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита в зависимости от фазы патологического процесса, данных лабораторных и инструментальных методов исследования ориентирует практикующего хирурга в сроках и видах применения диагностических и лечебных мероприятий, а также может использоваться при создании стандартов диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Заболеваемость острым панкреатитом и его деструктивными формами имеет тенденцию к резкому нарастанию среди населения Карелии, причем эта тенденция касается и летальности при данной патологии.
2. УЗИ эффективно в ферментативной фазе текущего процесса. В реактивной фазе и фазе асептической или септической секвестрации применение УЗИ малоэффективно. СКТ в ферментативной фазе не превышает эффективности УЗИ, в реактивной фазе и фазе расправления и секвестрации диагностическая ценность метода резко возрастает.
3. Определение прокальцитонина сыворотки крови с помощью ПКТ у больных деструктивными формами острого панкреатита является эффективным в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза, а также в оценке эффективности проводимой антибактериальной терапии, играет большое значение для индивидуального прогноза. При локализованных гнойных процессах в поджелудочной железе и/или парапанкреатической клетчатке ПКТ не маркирует наличие гнойного процесса.
4. Лечение жидкостных образований панкреатогенного происхождения с использованием малоинвазивных хирургических технологий и лапароскопии эффективно и менее травматично.
5. Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных деструктивными формами острого панкреатита в зависимости от фазы патологического процесса, лабораторных и инструментальных данных исследования целесообразно использовать в разработке стандартов диагностики и лечения больных острым панкреатитом.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургического отделения № 1 ГУЗ «Республиканская больница им. В.А.Баранова» и хирургических отделений его филиалов (г. Петрозаводск, ул. Пирогова 3). Материалы и положения диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Петрозаводского государственного университета
(г. Петрозаводск, пр. Ленина 33).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск 2005), заседании Карельского научного общества хирургов (Петрозаводск 2006, 2008), II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой и молодых ученых научной конференции (Москва 2007), V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск 2007 г.), научно – практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Ярославль 2008г.), III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой и молодых ученых научной конференции (Москва 2008), научно-практической конференции хирургов Московской области «Хирургия XXI века: актуальные вопросы диагностики и лечения» (Раменское 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них одна статья в издании, рекомендуемом ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного (компьютерного) текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа имеет 18 таблиц и 13 рисунков. Список литературы содержит 179 источников, в том числе 127 отечественных и 52 иностранных.
^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен анализ динамики заболеваемости острым панкреатитом среди жителей Карелии по данным информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия с 1996 по 2007 годы. За этот же период изучены результаты обследования и лечения 422 пациентов острым панкреатитом, госпитализированных в хирургическое отделение № 1 ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» (клиническая база кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет»), из них 138 (32,7%) имели деструктивные формы острого панкреатита.
Возраст больных колебался от 15 до 84 лет, средний возраст больных составил 41±13; мужчин было 98 (71%), женщин – 40 (29%), причем 106 человек (76,9%) сохраняли трудоспособность на момент госпитализации.
Для оценки и прогнозирования тяжести острого панкреатита, а также для решения вопроса о месте лечения больного (хирургический стационар или отделение интенсивной терапии) в условиях приемного отделения мы использовали схему, разработанную в ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова», адаптированную к условиям ГУЗ «Республиканская больница им. В.А.Баранова» (табл.1).
Таблица 1
^ Схема определения тяжести и прогноза острого панкреатита
(адаптированная к условиям Республиканской больницы)
^ Клинические признаки
Оценка в баллах
Госпитализация в срок до 6 часов
0,5 балла
Госпитализация в срок более 6 часов
1,0 балл
Распирающие боли в спине
0,5 балла
Для снятия боли требуются наркотические препараты
0,5 балла
Многократная рвота без облегчения
0,5 балла
Эпизоды слабости и головокружения
1,0 балл
Бледная и серая кожа
0,5 балла
Мраморность кожи и цианоз, гиперемия лица
1,0 балл
Психическая заторможенность
0,5 балла
Возбуждение, делирий
1,0 балл
Олигурия менее 200 мл /сутки
1,0 балл
Холодные кисти и стопы
0,5 балла
Парез кишечника в первые 12 часов
1,0 балл
Лейкоцитоз 9/л или >14х109/л и выше
16000/л и выше
1,0 балл
Глюкоза крови более 10 ммоль/л
1,0 балл
Креатинин крови выше 200 мкмоль/л
1,0 балл
Билирубин крови выше 40 мкмоль/л, без признаков холедохолитиаза
1,0 балл
Температура в подмышечной области 0С или > 380С
0,5 балла
При определении формы деструктивного панкреатита нами использовалась международная классификация острых панкреатитов, принятая в Атланте в 1992 году.
Для возможности сравнения диагностической эффективности применяемых методов диагностики и лечения все 138 пациентов с деструктивными формами панкреатита были разделены на две группы. В первую группу были включены пациенты со стерильным панкреонекрозом – 87 (63,1%) человек, во вторую – пациенты с инфицированными формами панкреонекроза – 51 (36,9%) человек. В свою очередь вторая группа больных была разделена на следующие подгруппы, которые представлены в табл.2.
Таблица 2
^ Распределение больных с инфицированным панкреатитом
Подгруппа
^ Количество больных
Абс. число (n=51)
%
с инфицированным перипанкреатическим
инфильтратом
15
29,4
с панкреатогенным абсцессом
12
23,5
с панкреатогенной флегмоной
20
39,3
с инфицированной кистой
4
7,8
Всего
51
100,0
С целью определения диагностической значимости различных методов обследования в комплексной диагностике деструктивного панкреатита проведен сравнительный анализ эффективности клинической и лабораторной диагностики панкреонекроза у 138 больных деструктивным панкреатитом за период с 1996 по 2007 годы.
Для проведения сравнительной оценки эффективности УЗИ и СКТ в диагностике деструктивного панкреатита в зависимости от стадии текущего патологического процесса УЗИ выполнено всем 138 больным, а СКТ – 70 (50,7%) из 138.
УЗИ выполняли на аппаратах Logic 400 фирмы General Electric в режиме серой шкалы, тканевой гармоники, цветового и энергетического доплеровского картирования по стандартной методике.
СКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялась на 2 – 45 сутки от начала заболевания. Исследования проводили на спиральном томографе Medical systems HiSpeed NX/I фирмы General Electric. СКТ брюшной полости проводили от купола диафрагмы до крыльев подвздошных костей по спиральной программе с толщиной среза 5 мм; при необходимости исследование дополняли прицельной реконструкцией уровня интереса с толщиной среза 3 мм.
Изучение эффективности определения прокальцитонина сыворотки крови в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза выполнено с помощью иммунохроматографический прокальцитонин экспресс–тест BRAHMS PCT-Q (ПКТ) для полуколичественного определения прокальцитонина сыворотки (ПС). ПКТ применен у 42 больных острым деструктивным панкреатитом.
Исследование эффективности пункционно-дренирующих методов и лапароскопии в диагностике и лечении деструктивных форм панкреатита выполнено у 52 (37,7%) человека из 138, возраст больных колебался от 18 до 78 лет и в среднем составил 42,3 года, мужчин - 39, женщин – 13.
Для проведения чрескожных вмешательств использовались аппараты Logic 400 фирмы General Electric, Hitachi 305 датчик линейный операционный с боковой прорезью 3,5 МгГц, набор игл с мандренами различной длины и диаметра, рентгеноконтрастные дренажи различного диаметра, также дренажи-катетеры типа Pigtail-катетер с фиксирующей нитью, набор стерильных и обычных пробирок для взятия материала на биохимическое и бактериологическое исследования.
Лапароскопические вмешательства выполняли с помощью эндовидеохирургической стойки со стандартным набором инструментов фирмы «Аксиома».
Расчет диагностической ценности методов обследования проводили по следующим формулам: диагностическая чувствительность (ДЧ) = a/(a+c) в %; диагностическая специфичность (ДС) = d/(d+b) в %; диагностическая точность (ДТ) = (a+d)/(a+d=c+b) в %; диагностическая эффективность (ДЭ) = (ДЧ+ДС)/2, где а – количество истинно «+» результатов, b – количество ложно «+» результатов, с – количество ложно «–» результатов, d – количество истинно «–» результатов исследования (Реброва О.Ю., 2002).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета STATISTICA 6.0. Гипотеза однородности двух исследуемых групп по возрасту принималась на уровне значимости
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ данных информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия показал, что заболеваемость острым панкреатитом среди жителей Карелии за последние 12 лет возросла в 3,7 раза. Так, если в 1996 году было зарегистрировано 138 больных с впервые выявленным острым панкреатитом, то в 2007 году число больных с данной патологией составило 518 пациентов. Исследование динамики заболеваемости острым панкреатитом установило, что в течение последних лет наблюдается достоверное и постоянное ее нарастание (рис.1).
^ Рис. 1 Заболеваемость острым панкреатитом среди населения
Республики Карелия в расчете на 10000 человек.
Таким образом, среднегодовой показатель роста острого панкреатита за последние 12 лет среди населения Карелии составил 12,7%.
В хирургическое отделение № 1 ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» в тот же период поступило 422 пациента острым панкреатитом, из них у 138 (32,7%) диагностированы деструктивные формы панкреатита. В то же время, среди жителей Республики Карелия, отмечается резкий рост заболеваемости деструктивными формами панкреатита (рис. 2).
^ Рис. 2 Динамика деструктивных форм панкреатита среди жителей Карелии по данным ГУЗ «Республиканская больница им. В.А.Баранова»
Анализ возрастной характеристики показал, что более половины пациентов (106 человек – 76,9 %) составили больные трудоспособного возраста до 55 лет (в Карелии пенсионный возраст у женщин начинается с 50 лет, а у мужчин - с 55). Однако следует отметить, что 32 (23,1 %) из 138 больных были лица пожилого и старческого возрастов. Из 138 больных с клиникой панкреонекроза основную часть составили мужчины – 71%. Подавляющее число пациентов были жители Карелии.
Основным этиологическим фактором острого деструктивного панкреатита, по нашим наблюдениям, в период до 2001 года было в основном употребление алкоголя и его суррогатов (78%), однако, с 2002 по 2007 год основную роль в возникновении острого деструктивного панкреатита стали играть погрешности в диете, алкоголь переместился на второе место.
Анализ эпидемиологии острого панкреатита также показал, что за последние 12 лет отмечается тенденция к появлению более тяжелых форм этого заболевания с нарастанием летальности при данной патологии. Так среди наблюдаемых нами больных до 2001 года количество деструктивных форм панкреатита составило лишь 9,7% (n=11), а летальность среди них – 0%, то к 2007 году летальность возросла до 21,3 % (табл. 3).
Таблица 3
^ Летальность при деструктивном панкреатите за последние 12 лет
Год
Острый
панкреатит (n=422)
Деструктивный панкреатит (n=138)
Количество умерших больных деструктивным панкреатитом
^ Абс. число (n=30)
%
1996
6
0
0
0
1997
7
1
0
0
1998
5
0
0
0
1999
13
1
0
0
2000
25
2
0
0
2001
38
7
0
0
2002
32
6
1
16,7
2003
25
8
0
0
2004
63
21
8
38,1
2005
63
19
5
26,3
2006
74
26
6
23,1
2007
71
47
10
21,3
Всего
422
138
30
21,7
284 (67,3%) из 422 больных, поступивших в приемное отделение с клиникой острого панкреатита, с учетом балловой оценки тяжести и прогноза, были отнесены к группе больных с легким течением острого панкреатита с дальнейшим лечением в хирургическом отделении. Остальные 138 (32,7%) больных были отнесены к группе с тяжелым острым панкреатитом и были госпитализированы для дальнейшего лечения в отделение интенсивной терапии, при этом у них б ыли диагностированы следующие формы деструктивного панкреатита (табл. 4).
Таблица 4
^ Клинические группы больных деструктивным панкреатитом
и его осложнениями
^ Форма деструктивного панкреатита
Количество больных
Абс. число (n=138)
%
Перипанкреатический инфильтрат:
- гнойный
- стерильный
26
11
15
18,8
Панкреатогенный абсцесс
12
8,7
Деструктивный панкреатит с ферментативным перитонитом
20
14,5
Деструктивный панкреатит с флегмоной забрюшинной клетчатки
20
14,5
Деструктивный панкреатит с аррозивным кровотечением
2
1,4
Стерильный деструктивный панкреатит
26
18,8
Деструктивный панкреатит с формированием кист
32
23,3
Всего
138
100,0
Таким образом, данные наших исследований подтверждают факт нарастания деструктивных форм острого панкреатита за последние 12 лет среди населения Республики Карелия, которая относится к северным регионам Российской Федерации. За последние 5 лет практически в два раза увеличилась летальность при различных формах деструктивного панкреатита. Основными причинами развития острого панкреатита явились нарушение диеты, злоупотребление алкоголем и билиарная природа заболевания, что, вероятно, обусловлено значительными, в последнее время, изменениями в пищевом рационе населения, проживающего в условиях северных регионов России.
У всех поступивших больных с деструктивными формами панкреатита были изменения в клинических и биохимических показателях крови. Так при септическом панкреонекрозе повышение уровня лейкоцитов более 12х109/лбыло отмечено в 62,7% случаев, а при асептическом – у 47% больных. Но при этом, у больных с инфицированным панкреонекрозом лейкоцитоз в 58,8% случаев сопровождался сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а у больных со стерильным панкреонекрозом данный лабораторный признак наблюдался лишь в 41,4%.
По мнению многих авторов, исследование амилазы крови имеет высокую информативность, достигая 78 – 94% (Акжигитов Г.Н., 1974; Бэнкс П.А., 1982). По нашим данным, диагностическая чувствительность ее как маркера тяжелого панкреатита при стерильном панкреонекрозе была 63,2%, при инфицированных – всего 37,3 %. В то же время диагностическая чувствительность исследования амилазы в моче при инфицированных формах панкреонекроза составила 70,6%, а при неинфицированном панкреонекрозе этот показатель был довольно высоким – 97,7%
Таким образом, в фазу гнойных осложнений определение активности ферментов поджелудочной железы малоинформативно, поскольку отмечалась явная тенденция к снижению уровня амилазы в крови и моче.
Диагностическая чувствительность лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) при инфицированном панкреонекрозе составила 80,3 %, в то время как при неинфицированном панкреонекрозе она была довольно низкой – 23,8%.
Сравнение результатов лабораторных исследований с окончательными клинико-инструментальными и морфологическими данными показали, что диагностическая эффективность большинства из них в оценке тяжести деструктивного панкреатита невысока, что обусловило достаточно высокий процент (9,7%) диагностических ошибок при верификации инфицированного и стерильного панкреонекроза в условиях приемного покоя.
С целью определения диагностической значимости лучевых методов обследования в комплексной диагностике и мониторинге течения деструктивного панкреатита проведен сравнительный анализ результатов УЗИ и СКТ у больных с панкреонекрозом за период с 1996 по 2007г.
УЗИ было выполнено всем 138 больным деструктивным панкреатитом. Признаки панкреонекроза были выявлены у 106 (76,8%) из 138 пациентов. У остальных 32 (23,2%) человек УЗИ отвергло наличие панкреонекроза. При этом у 27 из 32 пациентов поджелудочная железа и внепеченочные желчные протоки оказались не доступными осмотру из-за выраженного пневматоза кишечника. Таким образом, УЗИ оказалось неинформативным в 19,6 % наблюдений.
Анализ применения УЗИ показал его высокую эффективность (92,1%) в диагностике ранних осложнений острого панкреатита, таких как ферментативный перитонит, экссудативный плеврит. Сравнительный анализ результатов УЗИ с окончательными данными обследования установил его высокую эффективность в диагностике билиарного острого панкреатита, которая составила 87,7%. Диагностическая эффективность УЗИ при неинфицированном деструктивном панкреатите составила 81,9 %. Также достаточно высокой диагностическая эффективность УЗИ оказалась в выявлении кист поджелудочной железы (93%). В то же время УЗИ оказалось малоэффективным в диагностике гнойных осложнений деструктивного панкреатита, где чувствительность его составила 54,9 %, а диагностическая эффективность лишь 55,0 %. Необходимо отметить, что наибольшая диагностическая эффективность УЗИ отмечена в выявлении панкреатогенных абсцессов, где она составила 83,0%. Что касается других форм инфицированного панкреатита, то диагностическая эффективность УЗИ при флегмоне составляла 66,5%, а при перипанкреатическом инфильтрате – 52,5%.
СКТ в диагностике деструктивных форм панкреатита применена у 70 (50,7%) из 138 больных, среди которых у 21 пациента был инфицированный панкреонекроз, у 49 больных – неинфицированный. СКТ в ранней диагностике панкреонекроза оказалась эффективной в 97,8% наблюдений. Оценка диагностической ценности СКТ в мониторинге течения панкреонекроза показала высокую специфичность (92,0%) и точность (93,0%) этого метода в диагностике и оценке масштабов поражения забрюшинной клетчатки в период асептического и инфицированного панкреонекроза. В то же время диагностическая эффективность СКТ при раннем выявлении инфицированного панкреонекроза оказалась менее высокой и составила 74,4%.
Сравнительный анализ результатов применения УЗИ и СКТ в диагностике деструктивных форм острого панкреатита показал, что диагностическая ценность УЗИ и СКТ в ферментативной фазе практически одинакова, оба метода малоинформативны в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза, но при диагностике распространенности деструктивного процесса достоверно более эффективна СКТ.
ПКТ был выполнен у 42 пациентов с деструктивным панкреонекрозом. Возраст больных колебался от 15 до 84 лет, 30 мужчин, 12 женщин. У всех 42 больных традиционные маркеры воспалительного процесса были резко повышены, у 39 человек из этой группы отмечалась стойкая лихорадка >38,50С, лейкоцитоз >12 х 109/л, у 30 – лейкоцитоз сопровождался палочкоядерным сдвигом до 10/л и более, на фоне проводимой адекватной антибактериальной терапии. У 12 пациентов выявлены признаки полиорганной недостаточности.
Увеличение концентрации прокальцитонина >10нг/мл выявлено у 12 пациентов, что позволило подтвердить наличие инфицированного панкреонекроза и выставить показания к хирургическому лечению. У 9 пациентов уровень прокальцитонина был 2 нг/мл, который можно считать пороговым показателем наличия системной воспалительной реакции, но умеренной степени. Уровень прокальцитонина =0,5 нг/мл был выявлен у 6 пациентов, что позволило отказаться от хирургических методов лечения панкреонекроза. У 15 больных, с подозрением на инфицированный панкреатит по клинико-лабораторным данным, уровень прокальцитонина оказался
По нашим данным, чувствительность и специфичность ПКТ в диагностике инфицированных форм деструктивного панкреатита превосходили классические клинико-лабораторные признаки, составляющие симптомокомплекс сепсиса (температуру тела, количество лейкоцитов крови, ЛИИ) (табл. 5).
Таблица 5.
^ Сравнение чувствительности различных показателей системной воспалительной реакции у больных с деструктивными формами панкреонекроза
^ Группы больных
Чувствительность(%)
Критерии
Прокальцитонин
>0,5нг/мл
Стерильный панкреонекроз
90,4
Инфицированный панкреонекроз
91,3
Температура тела
0С
или
>380С
Стерильный панкреонекроз
43,7
Инфицированный панкреонекроз
75,5
Лейкоциты крови
9/л
или
>12х109/л
Стерильный панкреонекроз
55,2
Инфицированный панкреонекроз
60,8
Лейкоцитарный индекс интоксикации
>1,6 ед
Стерильный панкреонекроз
23,8
Инфицированный панкреонекроз
80,3
Результаты наших исследований позволяют считать определение концентрации прокальцитонина в сыворотке больных деструктивным панкреатитом оптимальным лабораторным тестом, так как ПКТ является клинически значимым критерием при дифференцировании инфекционных и неинфекционных причин системной воспалительной реакции, оценки тяжести состояния и прогноза заболевания.
Спектр проведенных оперативных вмешательств под УЗ-контролем и с помощью лапароскопии при панкреонекрозе представлен в табл. 6.
Таблица 6
^ Виды малоинвазивных вмешательств у больных
с панкреатическими жидкостными образованиями
^ Виды малоинвазивных вмешательств
Количество больных (n=52)
Чрескожные пункции
4
Чрескожное дренирование
34
Лапароскопическое дренирование
10
Лапароскопическое дренирование с декомпрессией забрюшинного пространства
4
^ Всего больных
52
Виды жидкостных образований представлены в табл. 7.
Таблица 7
Виды жидкостных скоплений
^ Виды жидкостных скоплений
Количество больных (n=52)
Неинфицированная киста
28
Инфицированная киста
3
Флегмона забрюшинного пространства
4
Панкреатический абсцесс
3
Ферментативный перитонит
14
Всего
52
Чрескожные пункции под УЗ–контролем явились начальным этапом хирургического лечения деструктивного панкреатита у 38 больных, из них у 4 – оказались окончательным методом лечения. У 34 были выполнены чрескожно - дренирующие операции под УЗ–контролем. При этом дренажи устанавливались как через переднюю брюшную стенку и соответственно через брюшную полость, так и через поясничный доступ. У 5 больных было выполнено дренирование панкреатогенных кист доступом через желудок.
Дренирование под УЗ–контролем явилось окончательным методом лечения у 29 (85,3%) больных из 34. У 1 больного вмешательство осложнилось кровотечением. У 4 (11,7%) больных выполненное наружное дренирование оказалось неэффективным, в связи с чем этим пациентам были выполнены различные виды открытых оперативных вмешательств.
Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости на начальном этапе хирургического лечения были выполнены у 14 больных. У всех больных этой группы выполнено дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. У 4 больных из 14 помимо дренирования брюшной полости была выполнена декомпрессия забрюшинного пространства в ходе выполнения лапароскопии через рассечение париетальной брюшины по ходу боковых каналов. Данная методика явилась окончательным хирургическим методом в лечении деструктивного панкреатита у трех из четырех больных. Необходимо отметить, что у 7 из 14 больных лапароскопия оказалась неэффективной, что потребовало выполнение лапаротомии.
Лапаротомное наружное дренирование из 138 пациентов выполнено у 48 больных (34,7%): при панкреатогенном перитоните (n=16), флегмоне забрюшинного пространства (n=15), инфильтрате брюшной полости (n=8), панкреатогенных абсцессах (n=7), инфицировании кист (n=2).
Летальность в группе больных, которым выполнены традиционные хирургические вмешательства, составила 37,5% (n=18). Общая летальность в группе больных, в программу лечения которых были включены малоинвазивные методы лечения, составила 15,3 % (n=8).
Таким образом, использование малоинвазивных методов лечения деструктивных форм панкреатита обладает преимуществом перед открытыми методами хирургического лечения. Вместе с тем, при неэффективности малоинвазивных методов следует применять открытые вмешательства, которые являются операциями резерва.
С учетом полученных в ходе исследований результатов нами разработан адаптированный к местным условиям алгоритм диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита в зависимости от фазы патологического процесса, его осложнений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования (рис.3).
 
Рис.3 Алгоритм диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита
ВЫВОДЫ
1. За последние 12 лет заболеваемость острым панкреатитом среди населения Карелии увеличилась в 3,7 раза, причем эта тенденция касается и деструктивных его форм.
2. Диагностическая ценность лучевых методов диагностики при остром панкреатите зависит от фазы течения патологического процесса. В ферментативной фазе диагностическая эффективность как УЗИ, так и СКТ высокая (87,1% и 97,5% соответственно), в то время как в фазе септической секвестрации диагностическая эффективность УЗИ значительно ниже таковой при СКТ (55,0% и 74,4% соответственно).
3. Наиболее чувствительным и эффективным лабораторным методом в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза, а также в оценке эффективности проводимой антибактериальной терапии и для индивидуального прогноза является ПКТ. При четко локализованных гнойных процессах в поджелудочной железе и/или парапанкреатической клетчатке ПКТ не маркирует наличие гнойного процесса.
4. Малоинвазивные хирургические вмешательства и лапароскопия являются самостоятельными и, в большинстве случаев, окончательными методами лечения больных острым деструктивным панкреатитом, позволяют снизить летальность при этой патологии в два раза.
5. Предложенный алгоритм диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита регламентирует применение диагностических методов и лечебной тактики в зависимости от сроков и фазы течения заболевания.
^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Устойчивая динамика нарастания заболеваемости острым панкреатитом и его деструктивными формами среди населения Республики Карелия определяет необходимость разработки организационных мероприятий по профилактике, повышению качества диагностики и лечения данного заболевания.
2. УЗИ и СКТ в диагностике деструктивных форм острого панкреатита необходимо применять в зависимости от сроков заболевания и фазы течения патологического процесса. УЗИ целесообразно выполнять всем больным при поступлении в сроки не позднее 6 часов от момента поступления, СКТ – через 6 суток от момента заболевания, но не позднее 12 часов от момента наступления сроков выполнения исследования.
3. При дифференциальной диагностике инфицированных и стерильных форм панкреонекроза, а также в оценке эффективности проводимой антибактериальной терапии целесообразно применение ПКТ. При локализованных гнойных процессах в поджелудочной железы и/или парапанкреатической клетчатке ПКТ малоэффективно.
4. При формировании жидкостных образований в брюшной полости, поджелудочной железе, забрюшинном пространстве применение малоинвазивных технологий эффективно и менее травматично.
5. Лапароскопическая разгрузка забрюшинного пространства возможна и эффективна при отсутствии инфицированности забрюшинного пространства.
6. Предлагаемый алгоритм диагностики и лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита позволяет практикующему хирургу ориентироваться в сроках и видах применения диагностических и лечебных мероприятий. Алгоритм может использоваться при создании стандартов диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита.
^ СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Зигинова Т.М. Динамика заболеваемости деструктивным панкреатитом среди жителей республики Карелии // Вестник РГМУ: Материалы II Международной (XI Всероссийской) Пироговской конференции студентов и молодых ученых. – М.: 2007. – Выпуск 55. – № 2. – С. 100.
2. Зигинова Т.М., Фетюков А.И., Баженова Н.А. Роль прокальцитонин экспресс-теста в диагностике и контроле лечения инфицированного деструктивного панкреатита // Медицинский академический журнал. – 2007. – Т. 7. – № 3. –– Приложение 10. – С.179-180.
3. Зигинова Т.М., Цицюра А.П., Зотов П.С., Хейн И.В., Фетюков А.И. Ближайшие и отдаленные результаты наружного дренирования кист поджелудочной железы под контролем УЗИ //Альманах клинической медицины. – 2008. – Т. ХVII. – С.124-125.
4. Фетюков А.И., Зигинова Т.М., Ионова Л.В., Маслов В.В., Косенков А.Б. Диагностическая эффективность УЗИ и ЭРХПГ при подозрении на механическую желтуху // Альманах клинической медицины. – 2008. – Т. XVII. – С. 182-183.
5. Фетюков А.И., Зигинова Т.М. Информационная значимость прокальцитонин-экспресс теста для диагностики и контроля лечения тяжелой бактериальной инфекции и сепсиса // Актуальные вопросы современной хирургии: Материалы научно-практической конференции, посвященный 60-летию со дня рождения профессора Ю.С.Винника. – Москва-Красноярск, 2008. – С. 453-455.
6. Зигинова Т.М., Фетюков А.И., Баженова Н.А. Актуальные вопросы диагностики деструктивного панкреатита // Материалы научно-практической конференции хирургов Московской области «Хирургия ХХI века: актуальные вопросы диагностики и лечения» (г. Раменское Московской области, 10 октября 2008г). – Раменское, 2008. – С. 28 – 31.
7. Зигинова Т.М., Фетюков А.И. Медико-социальные аспекты острого панкреатита у жителей Республики Карелия // Экология человека. – 2008. – № 11. – С. 31-37.
8. Зигинова Т.М. Применение прокальцитонинового теста в диагностике инфицированных форм деструктивного панкреатита // Вестник РГМУ: Материалы III Международной (XII Всероссийской) Пироговской конференции студентов и молодых ученых. – М.: 2008. – Выпуск 61. – № 2. – С. 115-116.
4>
|
|
