Отвечая на эти вопросы, следует, прежде всего, кон

^ Лабораторное обследование

Вне зависимости от предполагаемого диагноза, в первую очередь, при подозрении на острый живот делают общий анализ крови и мочи.

^ Общий анализ крови. Принято считать, что повышение количества лейко­цитов в периферической крови точно указывает на острую хирургическую па­тологию органов брюшной полости. Лейкоцитоз, конечно, характерен для вос­паления, хотя существует много исключений из этого правила. Сдвиг лейко­цитарной формулы влево (увеличение относительного количества незрелых гранулоцитов) - более важный диагностический признак, нежели лейкоцитоз. Кроме того, зачастую значительный лейкоцитоз отмечается и при заболе­ваниях невоспалительной природы, (например в случае острого лейкоза). Наиболее высокий уровень лейкоцитов встречается при разрыве селезенки и нарушениях мезентериального кровообращения. При этих состояниях он пре­вышает 20x109/л. В то же время, необходимо помнить, что нормальное число лейкоцитов бывает в начальных стадиях кишечной непроходимости, при ущемленной грыже, прободной язве и панкреатите. Таким образом, подсчет числа лейкоцитов может оказаться весьма полезным для распознавания ост­рого процесса, но далеко не всегда помогает уточнить диагноз.

Известно, что при кровотечениях происходит снижение уровня гемо­глобина и гематокрита, но следует подчеркнуть, что на ранних стадиях это­го патологического состояния данные показатели, как правило, находятся в пределах нормы даже при значительной кровопотере (иногда может от­мечаться их увеличение!), поскольку для наступления равновесия между объемами внутри - и внесосудистой жидкости и развития компенсаторной гемодилюции требуется несколько часов.

Неспецифические тесты, такие как определение СОЭ, как правило, со­вершенно бесполезны в диагностике острых заболеваний органов брюш­ной полости, но могут служить маркерами продолжающегося патологичес­кого процесса.

^ Общий анализ мочи. Для анализа берут среднюю порцию, причем у жен­щин это необходимо делать после подмывания. Так как при этом в мочу мо­гут попасть вагинальные выделения или кровь, в случае неблагоприятного анализа его следует повторить, используя мочу, взятую катетером. Гемату­рия подтверждает диагноз почечной колики, хотя не является ее обязатель­ным признаком. Лейкоцитурия и бактериурия указывают на инфекцию мо­чевых путей. При пиурии обязателен посев мочи и определение чувстви­тельности микрофлоры к антибиотикам. Протеинурия - неспецифический признак. Удельный вес мочи позволяет оценить водный баланс. Повышение удельного веса мочи может отражать обезвоживание или глюкозурию.

Всем женщинам с острыми болями в области таза и задержкой месячных следует проводить тесты на наличие беременности. Такие пробы обычно вы­сокочувствительны при маточной беременности, но менее чувствительны при эктопическом ее характере. Внематочная беременность в 50 % случаев дает ложноотрицательные результаты подобных тестов, а при наличии в моче бел­ка они могут быть ложноположительными. Радиоиммунологическое определение бета-субъединицы человеческого хориогонадотропина (ЧХГ) в плазме высокочувствительно при внематочной беременности и может обеспечить по­ложительный результат уже в первый месяц беременности.

^ Активность амилазы крови определяют при подозрении на панкреатит. Значительное повышение уровня амилазы подтверждает диагноз. При остром панкреатите активность амилазы обычно достигает максимума через сутки и нормализуется к концу 2-3 суток. Вместе с тем даже при выражен­ном панкреатите концентрация амилазы может не повышаться; обычно это бывает при обширном панкреонекрозе. Многие другие острые заболевания органов брюшной полости, например холецистит, ишемия кишечника, перфорация и кишечная непроходимость, также вызывают умеренное по­вышение уровня сывороточной амилазы. Поскольку этот фермент выво­дится почками, при почечной недостаточности его активность в сыворотке крови тоже повышается. Таким образом, амилаземия, наблюдаемая при большом количестве заболеваний, несколько снижает диагностическую ценность этого показателя, но высокий уровень амилазы все же характерен только для острого панкреатита.

^ Биохимический анализ крови используют, в основном, для оценки степе­ни сопутствующего нарушения функции печени и почек. Повышенные уровни креатинина, мочевины и калия характерны для почечной недоста­точности. Высокий уровень ACT и АЛТ указывает на поражение гепатоци-тов при гепатите, а их умеренное повышение встречается при остром холе­цистите и механической желтухе. Гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого билирубина и повышение уровня щелочной фосфатазы патогномоничны для механической желтухи.

^ Водно-электролитные нарушения наиболее выражены при кишечной непроходимости и панкреатите. Наряду с признаками гиповолемии при этих состояниях довольно быстро развивается дефицит жизненно важных ионов калия, требующий своевременной и адекватной коррекции. Гипокалиемия также патогномонична и для механической желтухи.

Лабораторное обследование пациентов с острой патологией органов брюшной полости помимо диагностики основного заболевания и выявления сопутствующих нарушений обязательно должно включать определение группы крови и резус-фактора, исследование системы гемостаза. Многие за­болевания и повреждения органов брюшной полости осложняются кровоте­чением и требуют трансфузии компонентов крови. Значительной части ургентных хирургических больных проводится хирургическое вмешательство. Его риск существенно возрастает при нарушении свертывания крови.

Причины, приводящие к гипокоагуляции и увеличивающие риск кро­вотечений - тромбоцитопения, заболевания печени, механическая желту­ха, длительное лечение антибиотиками и противоопухолевыми препарата­ми, прием антикоагулянтов и дезагрегантов, гемофилия. Всем пациентам, которым предстоит хирургическое вмешательство, как минимум необхо­димо проведение общих коагуляционных тестов, таких, как время кровоте­чения и протромбиновое время. Более точными и информативными пока­зателями служат международное нормализованное отношение ( MHO) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Их опреде­ление должно быть обязательным при использовании антикоагулянтов. При наличии клинических данных о повышенной кровоточивости, особен­но при нормальных коагуляционных тестах, в первую очередь необходимо исследование числа тромбоцитов крови и их функциональной активности. В связи с высокой распространенностью таких заболеваний, как гепа­тит В и С, сифилис, увеличением инфицированности вирусом иммунодефи­цита человека обязательными считаются лабораторные исследования мар­керов этих заболеваний.

^ Лучевые методы диагностики

Ультразвуковое исследование (УЗИ) следует признать одним из са­мых значительных достижений в медицине за последние два десятилетия. Техника этого исследования усовершенствована до такой степени, что эта процедура стала самой распространенной при остром животе, помогая точ­но диагностировать многие заболевания органов брюшной полости, забрю-шинного пространства и малого таза. К несомненным достоинствам УЗИ относятся быстрота проведения, относительная экономичность, атравматичность и отсутствие опасности облучения. Возможности УЗИ в диагнос­тике различных заболеваний приведены на (рис. 2.2-2.6).



Рис. 2.2. Ультразвуковая сканограмма при остром аппендиците (продольное и поперечное сканирование правой подвздошной области).



Рис. 2.3. Ультразвуковая сканограмма правого латерального канала. Видна свободная жидкость в брюшной полости.



Рис. 2.4. Ультразвуковая сканограмма при механической тонкокишечной непроходимости . Видны расширенные петли тонкой кишки и свободная жидкость между ними.



Рис. 2.5. Ультразвуковая сканограмма при деструктивном панкреатите . Определяется увеличенная уплотненная поджелудочная железа.



Рис. 2.6. Ультразвуковая сканограмма больного с тупой травмой живота.

При сканировании в косой проекции через межреберье визуализируется подкапсульный разрыв селезенки.

Для проведения УЗИ используют линейные, секторные и конвексные датчики с частотой 3,5-7,5 МГц. Как правило, ультразвуковое исследование проводят в В-режиме. В случаях необходимости возможно применение режима цифрового увеличения изображения (ZOOM). При оценке состояния регионарного и органного кровотока широкое применение находят режимы цветового (ЦДК) и энергетического (ЦЭК) картирования, импульсная допплерография (ИД). В последнее десятилетие появи­лись тонкие датчики, которые можно вводить через катетер в кровеносные сосуды и желчные пути, чтобы получить изображение стенки сосуда или протока, зонды, объе­диненные с волоконно-оптическими эндоскопами для визуализации стенки кишки, эндолюминарные датчики для чрезвлагалищного и трансректального исследования.

Несмотря на технологический прогресс, при проведении исследования в экстренном порядке качество получаемой диагностической информации все еще зависит от возможных акустических помех, вызываемых в основ­ном газами в кишечнике, которые полностью отражают ультразвук. В свя­зи с этим необходимым является применение всего спектра методик и дос­тупов сканирования, которые позволяют повысить эффективность осмот­ра у неподготовленных к исследованию больных (а таких в экстренной хи­рургии большинство!). Информативность исследования повышается, если осмотр проводится через 6-10 часов после последнего приема пищи. При отсутствии противопоказаний целесообразным является проведение очис­тительных клизм и медикаментозной коррекции метеоризма. УЗИ необхо­димо также проводить до выполнения контрастных рентгенографических исследований с бариевой взвесью, которая значительно затрудняет адек­ватную визуализацию.

Как правило, ультразвуковое исследование начинают с осмотра печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и почек. В последующем проводят оценку состояния желудочно-кишечного тракта. Особое внимание обращают на наличие сво­бодной жидкости в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости малого таза. Исследование необходимо проводить в различных положениях больного: на спи­не, латеропозициях, а в отдельных случаях стоя или сидя.

^ Заболевания печени. Для получения удовлетворительного изображения печени проводится сканирование в эпигастрии и правом подреберье в косой, продольной и поперечной плоскостях. У тучных пациентов и при выраженном метеоризме целесо­образно применение доступов из межреберий. Исследование выполняют в положении пациента лежа на спине или на левом боку, в различных фазах дыхания. При осмотре печени определяют размеры ее долей, состояние краев, регистрируют наличие очаго­вых и диффузных поражений паренхимы (крупно- и мелконодулярный цирроз). Обя­зательным условием исследования следует считать измерение диаметров печеночных сосудов и протоков: воротной, печеночной и нижней полой вен, печеночной артерии, левого и правого долевых протоков. Непременно нужно выявлять симптом «двуство­лок», который обусловлен дилатацией внутрипеченочных сегментарных протоков. При проведении исследования необходимо учитывать и особенности эхографической

картины, которые могут возникать при наложении окружающих органов и структур на изображение печени.

УЗИ позволяет определить размеры печени, выявить наличие абсцесса, кисты, гемангиомы, метастазов и осуществить дифференциальную диагностику желтух. Ос­новной особенностью, отличающей паренхиматозные желтухи от механической, явля­ется отсутствие расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков.

^ Острый холецистит. В последние годы острый холецистит стал самым распрост­раненным острым заболеванием органов брюшной полости. Использование УЗИ по­ставило диагностику острого холецистита на качественно новый уровень, позволяя не только определять характер патологических изменений в желчном пузыре, но и оце­нивать состояние желчных протоков, выявлять другие изменения в панкреатобилиарной зоне. Эффективность УЗИ-диагностики острого холецистита достигает 99 %, что значительно превышает возможности лапароскопии. Используя этот метод, можно успешно решать все тактические вопросы ургентной желчной хирургии.

Для определения прогноза патологического процесса при остром холецистите и выбо­ра метода его лечения целесообразно выделять четыре варианта ультразвуковой картины.

I вариант - острый холецистит без признаков деструкции стенки желчного пузы­ря. Данный вариант характеризуется увеличением размеров желчного пузыря, особен­но его поперечного размера (более 35 мм). В просвете желчного пузыря определяется неоднородное содержимое, конкременты, «взвесь». Стенка желчного пузыря однород­ная, с ровным контуром, утолщена до 4 мм.

II вариант - острый холецистит с признаками деструкции стенки желчного пузы­ря. При этом варианте толщина стенки желчного пузыря превышает 4 мм, становится неоднородной и «слоистой». Внутри нее отмечаются анэхогенные зоны, размытый или неровный внутренний контур.

III вариант - острый деструктивный холецистит с признаками местных перивези-кальных изменений. Последние визуализируются в виде гиперэхогенных зон с нечет­кими неровными контурами вокруг желчного пузыря при развитии воспалительного инфильтрата и анэхогенных участков различной формы в случаях появления скопле­ний жидкости или формирования перивезикального абсцесса.

IV вариант - острый деструктивный холецистит с местным или распространенным перитонитом. У этих больных при ультразвуковом исследовании свободная жидкость визуализируется в подпеченочном пространстве и других отделах брюшной полости.

^ Желчная колика. При желчной колике желчный пузырь нормальных размеров, толщина его стенки не превышает 2-3 мм и имеет ровные контуры, однородная. В про­свете пузыря, особенно в его шейке, обычно определяются конкременты.

^ Обтурация желчных протоков. Для оптимальной визуализации желчевыводящей системы сканирование осуществляют в нескольких плоскостях: продольной, попереч­ной и косых. Наиболее распространенными доступами являются: косой доступ из-под края правой реберной дуги, доступы через межреберные промежутки по передней под­мышечной и срединно-ключичной линиям справа. В большинстве случаев необходи­мой является задержка дыхания на фоне глубокого вдоха для минимизации дыхатель­ных артефактов.

При проведении оценки состояния внепеченочных желчных протоков оценива­ют состояние гепатикохоледоха, протяженность его визуализации. В норме его диа­метр не превышает 7-8 мм. При увеличении диаметра выявляют причину его дилатации: наличие конкрементов в просвете, поражение головки поджелудочной железы и перихоледохеальных лимфатических узлов, наличие опухолевого процесса в подпеченочном пространстве.

^ У 10-15 % пациентов острый холецистит сопровождается патологией внепеченочных желчных протоков и механической желтухой. В этой ситуации УЗИ выявля­ет расширение как внепеченочных, так внутрипеченочных протоков. Точность опреде­ления внепеченочного холестаза по наличию расширенных внутри- и внепеченочных протоков при УЗИ высока и составляет 96 %. К редким причинам расширения прото­ков при отсутствии препятствия относятся болезнь Кароли (врожденная эктазия внутрипеченочных протоков) и врожденная киста общего желчного протока. Опреде­лить уровень обтурации при механической желтухе, используя эхографию, возможно в 90 % случаев, а установить ее причину - только в 50-75 %.

^ Острый панкреатит. В связи с особенностями анатомического строения и располо­жения исследование поджелудочной железы сопряжено с большими трудностями. Неред­ко ультразвуковой визуализации поджелудочной железы мешают газы в желудке и две­надцатиперстной кишке. Для ее улучшения используют следующие приемы: задержка глубокого вдоха и продолжительная компрессия датчиком, при которой происходит по­степенное смещение воздуха из предлежащих отделов желудочно-кишечного тракта. При патологических процессах, сопровождающихся гастростазом, желудок, наоборот, являет­ся акустическим окном, поскольку переполнен жидким содержимым и позволяет более четко визуализировать поджелудочную железу. В отдельных случаях, для повышения ди­агностических возможностей УЗИ, возможно заполнение желудка жидкостью.

Исследование поджелудочной железы проводится в продольной, поперечной и косой плоскостях. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры, что немаловажно для постановки правильного диаг­ноза. Кроме этого сканирование поджелудочной железы возможно через межреберные промежутки и паренхиму селезенки. Обычно этот доступ используется для выявления объемных образований хвоста поджелудочной железы и характера их анатомо-топографического расположения.

При интерпретации ультразвуковой картины поджелудочной железы проводят ее измерение в направлении, перпендикулярном плоскости, вдоль передней поверхности каждого из ее отделов, оценку контура, эхоплотности и однородности поджелудочной железы, однородности окружающей клетчатки.

При остром панкреатите ультразвуковой метод исследования позволяет выявить как прямые, так и косвенные признаки патологического процесса. К прямым призна­кам относят: увеличение размеров головки, тела или хвоста поджелудочной железы свыше 27-29 мм, смазанность и нечеткость ее контура, отсутствие четкой границы между тканью железы и селезеночной веной, неоднородность паренхимы, ослабление передаточной пульсации аорты, расширение диаметра вирсунгова протока более 2 мм. Косвенными признаками являются: паретическое расширение поперечно-ободочной и петель тонкой кишки, наличие инфильтративных изменений в проекции поджелу­дочной железы и забрюшинной клетчатке, наличие свободной и ограниченной жидко­сти в брюшной полости.

^ Патология селезенки. Исследование селезенки также сопряжено с определенными трудностями. Они обусловлены особенностями анатомического расположения органа (возникающие за ребрами акустические тени усложняют визуализацию большей час­ти селезенки). Кроме того, кпереди от селезенки расположен газовый пузырь желудка, а сверху прилегает левое легкое.

Осмотр селезенки проводят как из левого подреберья и из межреберий, так и со стороны спины. Сканирование осуществляют путем срезов, выполняемых в различ­ных плоскостях, положениях пациента. Сканирование начинают в положении пациен­та на спине, при котором редко добиваются хороших результатов. Наиболее информа­тивно сканирование из межреберий в положении пациента на правом боку с заведен­ной за голову левой рукой. При этом уточняются топографические взаимоотношения с левым легким и левой почкой.

В результате правильно выполненного исследования получают изображения селе­зенки по длинной оси органа, включая ворота с четкой визуализацией сосудов. В этой плоскости сканирования измеряют длинник органа, максимальный сагиттальный раз­мер на уровне ворот селезенки (ее ширину), оценивают контур и состояние паренхимы.

Наиболее часто выявляемой хирургической патологией селезенки является дест­рукция ее ткани, субкапсулярная гематома, гематома в глубине паренхимы, возникаю­щие в результате травмы, или воспалительные изменения с формированием абсцесса.

^ Острая кишечная непроходимость. В норме петли кишечника не визуализируют­ся. При развитии клинической картины механической или динамической кишечной непроходимости визуализация петель кишечника становится возможной, что связано с расширением просвета кишки, обусловленном секвестрацией жидкости в ее просве­те. Только наличие симптома внутрипросветного депонирования жидкости дает воз­можность при ультразвуковом исследовании увидеть кишку и оценить ее состояние: измерить диаметр, толщину стенки, визуализировать складки слизистой, судить о ха­рактере перистальтических движений.

При продольном сканировании петля кишки имеет вид цилиндра с четкими контура­ми стенок и неоднородным жидким содержимым в просвете. Складки слизистой опреде­ляются в виде линейных эхопозитивных структур, расположенных перпендикулярно к стенке на расстоянии 3-4 мм друг от друга. При поперечном сканировании петли кишеч­ника представляют собой округлые образования с четкими контурами стенок и жидким содержимым в пространстве, при этом складки слизистой обычно не определяются.

У больных с кишечной непроходимостью, визуализация петель кишечника со сто­роны передних отделов брюшной стенки малоинформативна. Это связано с тем, что у больного в горизонтальном положении на спине, воздух скапливается над уровнем жидкости и затрудняет сканирование. В связи с этим, осмотр петель кишечника у больных с кишечной непроходимостью необходимо проводить сбоку и из межреберий, используя в качестве акустического окна печень и селезенку.

Петли кишечника с жидким содержимым в просвете могут определяться как в от­дельных областях живота, так и занимать всю брюшную полость. Визуализацию пе­тель кишечника, расположенных в малом тазу, лучше проводить при заполненном мо­чевом пузыре. При обследовании петель кишечника целесообразно увеличение масш­таба изображения в 1,5-2 раза. Этот прием позволяет довольно четко определить на­ружный и внутренний контуры стенки, оценить ее структуру, характер жидкого содер­жимого в просвете кишки и визуализировать складки слизистой.

Ультразвуковыми признаками острой механической кишечной непроходимости служат: увеличение диаметра тонкой кишки свыше 30 мм, депонирование жидкости в просвете кишечника, маятникообразные перистальтические движения, появление и расширение складок слизистой, свободная жидкость в брюшной полости.

При непроходимости тощей кишки расширенные ее петли с четко выраженными складками слизистой визуализирутся преимущественно в левой половине живота, занимая 3-4 анатомические области. При непроходимости подвздошной кишки эти пет­ли определяются во всех отделах брюшной полости. Визуализация опухоли ободоч­ной кишки или кишечного инвагината также позволяет определить уровень кишечной непроходимости, а выявление метастазов в печени указывает на генерализацию рако­вого процесса и возможность только паллиативного хирургического лечения.

^ Острый аппендицит. При подозрении на острый аппендицит ультразвуковое ис­следование проводят в горизонтальном положении больного и на левом боку. Жела­тельным условием является наполненный мочевой пузырь. Оценивая состояние пра­вой подвздошной области и соседствующих с ней анатомических областей, выполня­ют сагиттальные, фронтальные и косые срезы с использованием дозированной комп­рессии датчиком на переднюю брюшную стенку. При визуализации отростка обраща­ют внимание на его размер и толщину его стенки. Невоспаленный червеобразный от­росток обычно не виден.

К прямым ультразвуковым признакам аппендицита относят непосредственную визуализацию измененного патологическим процессом червеобразного отростка. На сагиттальном срезе воспаленный червеобразный отросток выглядит как удлиненной формы эхонегативное образование с плотными стенками, наружный диаметр которого обычно составляет 8-15 мм. На поперечном срезе воспаленный аппендикс имеет ха­рактерный вид с концентрическими линиями - симптом «мишени».

Достоверными признаками острого аппендицита считают: повышение контраст­ности структур отростка, отсутствие его перистальтической активности, увеличение диаметра, утолщение стенки и ригидность при дозированной компрессии.

Косвенными ультразвуковыми признаками служат: визуализация в правой под­вздошной области воспалительного инфильтрата, паретичных петель тонкой кишки, изолированная пневматизация восходящего отдела толстой кишки и свободная жид­кость в брюшной полости.

Прямые и косвенные признаки острого аппендицита при УЗИ выявляются далеко не у всех больных, но во всех случаях визуализации измененного червеобразного отро­стка имеются деструктивные формы острого аппендицита.

^ Инфильтрат и абсцесс брюшной полости. При визуализации инфильтрата оцени­вают его однородность, наличие эхонегативных жидкостных участков. УЗИ позволяет отличить плотный воспалительный инфильтрат от рыхлого, увидеть его как бы изнут­ри, определить начальные признаки его абсцедирования и выполнить пункционное дренирование.

^ Аневризма брюшной аорты. Практически во всех случаях УЗИ дает возможность выявить аневризму брюшной аорты. В то же время пальпаторно пульсирующее обра­зование при острых симптомных аневризмах брюшной аорты, характеризующихся ос­трыми болями в животе и быстрым ростом, определяется лишь у половины больных. У ряда пациентов при разрыве аневризмы удается обнаружить кровь в брюшной полос­ти или гематому в ретроперитонеальном пространстве. Более точно разрыв аневризмы брюшной аорты определяется при компьютерной томографии.

^ Абсцесс забрюшинного пространства. Эхография позволяет выявить паранефральный абсцесс и абсцессы забрюшинного пространства. Обычно абсцесс определя­ется как различных размеров овальной формы эхонегативное образование, содержа­щее очень небольшое количество внутренних структур. Его контур в основном четкий, внутренняя поверхность может быть как гладкой, так и неровной. В некоторых случа­ях в полости могут наблюдаться отдельные тонкие перегородки.

Определенные трудности иногда возникают при дифференциации паранефрального абсцесса и околопочечной гематомы. Выявление жидкостного образования, осо­бенно больших размеров с неровными контурами, возникшего после травмы при одно­временном нарушении целостности почки или ее капсулы, с большей долей вероятно­сти указывает на наличие гематомы.

^ Заболевания почек. Специальной подготовки к исследованию почек не требуется. Исследование обычно полипозиционно: проводится в фазе вдоха, при максимальном смещении почки вниз из-под реберной дуги. Традиционно используют: продольные и поперечные, косые срезы в сагиттальной плоскости со стороны живота и спины, срезы во фронтальной плоскости в положении пациента на боку.

Для проведения измерений размеров почек и оценки эхографических характерис­тик, как правило, используют транслюмбальное сканирование. При проведении иссле­дования почек выполняют последовательный анализ расположения, формы, контуров и анатомического строения почек. В последующем оценивают паренхиму и элементы почечного синуса, паранефральную клетчатку, проводится дифференциальная диаг­ностика выявленных изменений с учетом данных анамнеза и результатов имеющегося обследования.

^ Почечная колика. Обнаружение конкрементов в почке размером более 2 мм не пред­ставляет сложностей. Значительно более сложную задачу представляет выявление кон­крементов в мочеточниках. Если камень располагается в нижнем его отделе на расстоя­нии 4-5 см от устья, то при наполненном мочевом пузыре он может быть обнаружен практически во всех наблюдениях. При более высоком расположении конкремент опре­деляется, если имеется существенное расширение мочеточника (до 1 см и более). К кос­венным признакам наличия камня в мочеточнике следует отнести расширение лоханки и чашечек, особенно если оно отмечается при динамическом наблюдении.

Пиелонефрит. При выраженном остром пиелонефрите отмечается значительное увеличение почки, что наиболее четко выявляется при преимущественном односто­роннем ее поражении. Наблюдается также существенное увеличение паренхимы поч­ки при нормальной величине чашечных структур. Иногда при остром пиелонефрите отмечается возникновение как бы «ореола разряжения» вокруг пораженной почки, появление которого обусловлено значительным отеком околопочечной клетчатки. Применение эхографии позволяет судить также о выраженности фиксации почки в отечной клетчатке. Резкое ограничение или полное отсутствие ее подвижности даже при форсированном дыхании является одним из дополнительных признаков острого воспалительного процесса.

^ Гинекологические заболевания. Трансвагинальное ультразвуковое исследование с наполненным мочевым пузырем позволяет визуализировать практически все внут­ренние женские половые органы и выявлять их острую патологию, наличие которой является веским аргументом для исключения у большинства больных хирургической патологии. При сомнениях диагноз уточняют с помощью лапароскопии.