Панкреатит
Панкреатит - воспалительное заболевание поджелудочной железы. Встречается как первичное заболевание, но чаще развивается вторично на фоне поражения печени, желчевыводящих путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, после оперативных вмешательств на самой железе и других органах пищеварительной системы. Протекает в острой и хронической форме.
Панкреатит острый
Причины острого панкреатита. Острый панкреатит — заболевание, которое могутвызывать многие неблагоприятные факторы - нарушение оттока панкреатического секрета, рефлюкс желчи и дуоденального содержимого, аллергия, сосудистые расстройства, острые интоксикации, травма железы. Инфекция чаще присоединяется вторично. Наиболее часто прослеживается связь острого панкреатита с воспалительными процессами в желчном пузыре и желчных протоках, желчнокаменной болезнью, употреблением жирной пищи и приемом алкоголя.
В основе заболевания лежит «самопереваривание» ткани железы ее ферментами, в первую очередь протеолитическими с участием липазы. Активация этих ферментов происходит под влиянием энтерокиназы, желчи и, возможно, внутриклеточных ферментов.
Изменения поджелудочной железы при остром панкреатите выражаются отеком (интерстициальная, отечная форма), панкреонекрозом (геморрагическая форма) и расплавлением ткани железы (гнойная форма). Воспалительный процесс завершается образованием фиброзной ткани, ложных кист и обызвествлением поджелудочной железы.
Симптомы. Острый панкреатит встречается более часто у тучных женщин в возрасте 30-60 лет. Заболевание начинается острой болью в верхней половине живота, обычно после употребления жирной пищи, алкоголя. Сила боли варьирует от легкой до жестокой, приводящей к коллапсу и шоку. Она опоясывающего характера, иррадиирует в поясницу, левую лопатку, иногда за грудину; сопровождается тошнотой, повторной мучительной рвотой, задержкой стула либо поносом. Затруднение оттока желчи обусловливает появление желтушности кожных покровов и склер. В тяжелых случаях возможен цианоз — общий или местный (в области передней брюшной стенки, боковых отделов живота, вокруг пупка). Язык сухой, обложен налетом. Пульс частый, слабого наполнения. Выражены симптомы интоксикации.
Живот вздут, передняя брюшная стенка в начале заболевания мягкая, болезненна при пальпации в надчревной и левой подреберной области. Определяются зоны кожной гипералгезии в левом верхнем квадранте живота. Позднее, по мере присоединения перитонеальных явлений, становится выраженным мышечное напряжение, появляются симптомы раздражения брюшины, выпот в брюшной полости. Высокая лихорадка более характерна для некротических гнойных форм, при коллапсе температура тела чаще субнормальная.
Острый панкреатит может закончиться полным выздоровлением или принять хроническое течение. В последние годы участились случаи острого панкреатита, отличающиеся особенно тяжелыми проявлениями и высокой летальностью вследствие развития осложнений (шок, перитонит, тромбоз мезентериальных сосудов и селезеночной вены, желудочно-кишечное кровотечение).
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз острого панкреатита устанавливается на основании вышеописанной клинической картины и результатов дополнительных исследований. При исследовании периферической крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфопению, увеличение СОЭ, гипергликемию, повышение активности амилазы, липазы, аминотрансфераз, гипокальциемию, гипокоагуляцию по типу коагулопатии потребления. Увеличивается содержание амилазы в моче (кроме некротических форм). Степень и характер показателей лабораторных исследований коррелируют с морфологическими изменениями в железе, тяжестью течения заболевания. Их диагностическая ценность возрастает при наблюдении в динамике.
Для подтверждения диагноза используют ультразвуковую эхолокацию, обзорные снимки брюшной и грудной полости, исследование выпота из брюшной полости, электрокардиографию.
Острый панкреатит отграничивают от абдоминальной формы инфаркта миокарда, острого аппендицита, холецистита, непроходимости кишок, желчнокаменной болезни, почечной колики, расслаивающей аневризмы аорты.
Лечение всех форм острого панкреатита следует начинать возможно раньше с консервативной терапии в условиях хирургического стационара. На период острой боля показаны холод на живот, воздержание от пищи, щелочное питье, отсасывание желудочного содержимого через зонд. Затем назначают механически щадящую белково-углеводную диету с ограничением поваренной соли, экстрактивных веществ и исключением молока. По мере стихания остроты заболевания рацион постепенно расширяют.
Основные направления лекарственного лечения: борьба с болью (промедол, баралгин, анальгин, паранефральная новокаиновая блокада), торможение секреторной функции желудка и поджелудочной железы (атропин, метацин, циметидин и др.), восстановление оттока панкреатического секрета (спазмолитики), инактивация протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс, пантрипин и др.), предупреждение осложнений, в частности сердечнососудистой недостаточности, инфекции, обезвоживания, интоксикации, борьба с ними в случае их появления.
Неэффективность консервативного лечения, нарастание интоксикации, желтухи, развитие перитонита являются показаниями для срочного хирургического вмешательства.
Больные, перенесшие острый панкреатит, должны находиться на диспансерном учете в связи с возможным развитием у них хронического панкреатита и сахарного диабета.
Панкреатит хронический
Панкреатит хронический - прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся постепенным развитием в ее ткани дегенеративных и склеротических изменений, нарушением внешнесекреторной и экзокринной функции. Выделяют первичный хронический панкреатит, развивающийся с самого начала как самостоятельное заболевание, и вторичный, возникающий на фоне других заболеваний.
Причины хронического панкреатита. Наиболее частые причины возникновения хронического панкреатита: неизлеченный острый панкреатит, желчнокаменная болезнь, хронический алкоголизм, атрофический гастрит, холецистит, гепатит, энтероколит, язвенная болезнь, переедание, особенно жирной и острой пищи, атеросклероз, ожирение.
В развитии заболевания важная роль принадлежит инфекции, аллергии, нарушению кровообращения в железе, рефлюксу дуоденального содержимого в панкреатический проток, внутриорганной активации ферментов, в первую очередь трипсина и фосфолипаз, повреждающих паренхиму железы.
Патологический процесс может быть диффузным или очаговым, что в значительной мере определяет особенности клинической картины заболевания и его прогноз. Гибель секреторных клеток и развитие функциональной недостаточности поджелудочной железы обусловливают серьезные расстройства пищеварения и обмена веществ. Характерная для панкреатита стеаторея — наиболее ранний признак дефицита панкреатической липазы.
Симптомы. Проявления хронического панкреатита многообразны и зависят от распространения воспалительного процесса, фазы его течения и сопутствующих заболеваний. К числу наиболее постоянных симптомов хронического панкреатита относятся боль, нарушение экскреторной и инкреторной функций железы. В зависимости от их выраженности и особенностей морфологических изменений выделяют следующие формы хронического панкреатита: хронический рецидивирующий панкреатит с постоянной болью, латентный (безболевой), склерозирующий (фиброзный), псевдогуморозный.
Боль при хроническом панкреатите бывает различной интенсивности, приступообразной или постоянной, локализуется в надчревной области, иррадиирует в спину, левую половину грудной клетки, иногда в нижнюю часть живота. Обострению боли способствуют факторы, стимулирующие панкреатическую секрецию, затрудняющие отток сока и, таким образом, повышающие давление в протоках поджелудочной железы, — пища, содержащая жиры и сокогонные вещества, алкоголь, нервно-психическое напряжение и др. Наряду с болью наблюдаются потеря аппетита, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, понос или запор. Температура тела повышается в период обострения, в случае присоединения инфекции из желчных путей и при наличии панкреолитиаза. Нарушение оттока желчи (спазм, воспалительный отек сфинктера Одди, увеличение головки поджелудочной железы) приводит к появлению желтухи.
Глубокая пальпация живота обнаруживает боль в надчревной области и левом подреберье соответственно анатомической проекции отделов железы (болевые зоны Шоффара, Губергрица-Скульского, точка Дежардена), левом реберно-подвздошном углу (симптом Мейо-Робсона). У некоторых больных удается прощупать уплотненную болезненную поджелудочную железу. При сочетании панкреатита с холециститом (холецистопанкреатит) картина дополняется положительными желчнопузырными симптомами, увеличением и болезненностью печени.
Течение хронического панкреатита затяжное, с периодами обострения и ремиссии, склонное к прогрессированию. Со временем обострения учащаются и удлиняются, нарастают интенсивность и постоянство болевого синдрома. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы приводит к развитию вторичных кишечных расстройств, нарушению пищеварения и. снижению массы тела. Вследствие поражения инкреторного аппарата железы развивается сахарный диабет.
Латентная форма панкреатита длительно протекает без клинических признаков, симптомы панкреатической недостаточности проявляются постепенно. Псевдотуморозная форма характеризуется рано возникающей механической желтухой, холангитом и быстро прогрессирующим истощением; ее клиническая картина напоминает таковую при раке головки поджелудочной железы.
Осложнения хронического панкреатита: киста, абсцесс, рак поджелудочной железы, желудочно-кишечное кровотечение, поражение желчевыводящих путей и печени, энтероколит, сахарный диабет.
Диагностика и дифференциальная диагностика. В большинстве случаев к определенному диагностическому заключению позволяют прийти целенаправленный расспрос больного, анализ клинической картины болезни. Следует обращать внимание на особенности болевого синдрома в сочетании с признаками панкреатической недостаточности. Установлению окончательного диагноза помогают лабораторные и инструментальные методы исследования.
В период обострения наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания панкреатических ферментов в крови (за исключением случаев выраженной атрофии секреторной ткани железы), гипергликемия, гипербилирубинемия, диспротеинемия. Диагностическую ценность представляют исследования мочи (амилазурия, глукозурия) и кала (полифекалия, стеаторея, амилорея, креаторея). Вне обострения проводят определение суммарного количества секрета, содержания в нем ферментов (диспанкреатизм, панкреатическая ахилия), гидрокарбонатов.
В диагностике хронического панкреатита используют дуоденографию, ультрасонографию, фибродуоденоскопию, ретроградную трансдуоденальную эндоскопическую холангиопанкреатографию, сканирование железы. Дифференцируют хронический панкреатит от хронических заболеваний печени и желчевыводящих путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, рака поджелудочной железы и других злокачественных опухолей в верхнем отделе брюшной полости, стенокардии.
Лечение. Метод лечения определяется фазой, клинической формой и выраженностью основных синдромов заболевания. При обострении лечение проводят так же, как и при остром течении. Вне обострения оно ограничивается диетическим режимом, назначением заместительной терапии и симптоматических средств.
Рекомендуют панкреатический вариант диеты № 5. Запрещают продукты, стимулирующие активную секреторную деятельность поджелудочной железы, алкоголь, ограничивают легковсасываемые углеводы. В качестве заместительной терапии назначают ферментные препараты (панкреатин, фестал, сомилазу, оразу и др.).
Целесообразно применение спазмолитиков, ненаркотических анальгетиков, липотропных средств, витаминов группы В, аскорбиновой, никотиновой кислот. При белковой недостаточности — гидролизаты белка, плазма, анаболические стероидные препараты. Учитывая аллергический фон, на котором нередко развивается воспалительный процесс, показаны десенсибилизирующие средства. При повышении температуры тела назначают антибиотики, а при выраженной интоксикации — гемодез, унитиол. Проводят лечение сопутствующих заболеваний.
В период ремиссии больным хроническим панкреатитом могут быть рекомендованы физические методы (индуктотермия, СВЧ-терапия и др.), а также лечение на курортах Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Моршин, Трускавец, в местных профильных санаториях.
В случае неэффективности консервативного лечения, развития осложнений (псевдокисты, механическая желтуха, подозрение на рак поджелудочной железы) прибегают к хирургическому вмешательству.
Профилактика хронического панкреатита сводится к рациональному лечению воспалительных заболеваний органов пищеварения, острого панкреатита, борьбе с алкоголизмом, избыточной массой тела.
