Оглавление темы "Лечение панкреатита. Острый холецистит.":
1. Диагностические и лечебные аспекты острого панкреатита. Первая неделя панкреатита.
2. Панкреонекроз. Вторая неделя острого панкреатита.
3. Третья неделя острого панкреатита. Панкреатический абсцесс. Чрескожное дренирование.
4. Операция при остром панкреатите. Техника операции при остром панкреатите.
5. Три главных оперативных подхода при остром панкреатите.
6. Практически важные моменты операции при остром панкреатите.
7. Острый холецистит. Острый калькулезный холецистит.
8. Сопутствующая желтуха при остром холецистите. Консервативное лечение острого холецистита.
9. Хирургическое лечение острого холецистита. Экстренная холецистэктомия. Ранняя холецистэктомия.
10. Показания к экстренной холецистэктомии. Острый холецистит при циррозе печени.
Панкреонекроз. Вторая неделя острого панкреатита.
Панкреонекроз развивается у 1/5 больных панкреатитом, когда сумма баллов по шкале Рэнсона превышает 3, а по шкале APACHE II — больше 8. Динамическая КТ с контрастным усилением — лучший метод в диагностике панкреонекроза; она должна быть выполнена у пациентов, состояние которых не улучшается к концу 1-й недели заболевания.
КТ в этой стадии служит также базисным исследованием для сравнения с последующими изображениями поджелудочной железы, паренхима которой в случае некроза не накапливает контрастный препарат; и объем некроза может быть определен в сравнении с хорошо перфузируемой неповрежденной части железы.
Как только панкреонекроз распознан, вам предстоит ответить на два вопроса
• Является ли панкреонекроз инфицированным?
• Показана ли операция, и если да — то какая?
В начале 2-й недели вероятность инфицирования крайне мала, но постепенно нарастает, достигая пика на 3-й неделе. Поскольку на основании только клинических данных трудно понять, является некроз стерильным или инфицированным, необходимы дополнительные исследования. Пузырьки газа, которые видны на обзорной рентгеноскопии(графии) брюшной полости или КТ у пациентов, являются патогномоничным признаком инфицирования. Если пузырьки газа не видны, необходима тонкоигольная аспирация некротической ткани под контролем КТ с целью бактериального посева и окраски по Граму.
Бактериальное инфицирование панкреатического или перипанкреатического некроза представляет смертельную опасность, если остается нелеченым, и, следовательно, служит абсолютным показанием к операции.
Как лечить неинфицированный панкреонекроз? Вопрос неоднозначен. С одной стороны массивный стерильный панкреонекроз протекает тяжело и даже может привести к смерти или обусловить вторичное инфицирование. С другой стороны, мы знаем, что стерильный некроз может разрешиться самостоятельно. Неясно, однако, могут ли довольно большие некротизированные участки паренхимы (более половины железы) поддаться консервативной терапии? Эта неопределенность обусловливает различные подходы к лечению.
Ранее производились попытки радикальной резекции поджелудочной железы, ценой им было резкое увеличение осложнений и летальности. При этом часто иссекалась и нормальная паренхима железы, так как и хирурги и рентгенологи переоценивали зону распространения панкреонекроза.
Были и сторонники другой тактики, которые настаивали на продолжении консервативного лечения, насколько это возможно, ожидая четкой демаркации некротизированной ткани, чтобы облегчить возможную операцию. Мы занимаем промежуточную позицию, оставляя хирургическое вмешательство для случаев несомненного инфицирования или ухудшения состояния пациента на фоне «максимальной поддерживающей терапии» даже при отсутствии документированного подтверждения инфекции. «Стабильному» пациенту со стерильным панкреонекрозом периодически проводят КТ и тонкоигольную аспирацию. Операция становится необходимой на 3—4-й неделе, если инфекция не поддается антибактериальной терапии, а состояние пациента не улучшается.
- Читать далее "Третья неделя острого панкреатита. Панкреатический абсцесс. Чрескожное дренирование."
