Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Разработка патогенетически обоснованных консервативных и хирургических способов лечения острого панкреатита

Автореферат отсутствует в библиотеке

Назаренко, Дмитрий Петрович Курск 2006 г.

Ученая степень

доктор медицинских наук

ВАК РФ

14.00.27

Оглавление диссертации Назаренко, Дмитрий Петрович :: 2006 :: Курск

Список сокращений ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология острого панкреатита

1.2. Патогенез и классификация острого панкреатита

1.3. Лечение острого панкреатита

1.3.1. Консервативное лечение острого панкреатита

1.3.2. Хирургическое лечение острого панкреатита

1.3.3. Малоинвазивные хирургические технологии в лечении остро- 48 го панкреатита

Глава 3. АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАН- 68 КРЕАТИТОМ

Глава 4. СЕЛЕКТИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ ЛЕЙКОТРИЕНОВОГО 100 СТАТУСА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Глава 5. ИММУНОКОРРИГИРУЮЩЕЕ ВЛИЯНИЕ ПОЛИОКСИ- 110 ДОНИЯ И ИМУНОФАНА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ.

Глава 6. ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И НУТ

РИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕТИТЕ

Глава 7. АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ТЕХНИЧЕСКОЕ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАЗРАБОТАННОЙ НАМИ АНТЕГРАДНОЙ ПА

ПИЛЛОТОМИИ

Глава 8. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ 149 ПАНКРЕАТИТОМ

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клинические материалы и методы

2.2. Анатомические материалы и методы

2.3. Экспериментальные материалы и методы

8.1. Хирургическое лечение острого билиарного панкреатита

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АД — артериальное давление

АЭПТ — антеградная эндоскопическая папиллотомия

БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ВПЖП - внепеченочные желчные протоки

Г - гематоксилин

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖП - желчный пузырь

ЗБК - забрюшинная клетчатка

ИАФ — индекс активности фагоцитоза

ИЛ - интерлейкин

ИСН - индекс стимуляции нейтрофилов

А а па рояс-огмА

КДЛ - контрольно-динамическая нанкреат©екеж«ь

ЛТР - лейкотриен

ЛС - лапароскопия

ЛТ - лапаротомия

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МИХТЛ - малоинвазивные хирургические технологии лечения

НСТ-сп. - спонтанный тест восстановления нитросинего тетразолия

НСТ-ст. - стимулированный тест восстановления нитросинего тетразолия

ОБП - острый билиарный панкреатит

ОДП - острый деструктивный панкреатит

ОЖП - общий желчный проток

ОНБП - острый небилиарный панкреатит

ОП - острый панкреатит

ОППЖ - основной проток поджелудочной железы

ПЖ - поджелудочная железа

ПОН - полиорганная недостаточность

ППК - парапанкреатическая клетчатка

САД - систолическое артериальное давление

ССВО - синдром системного воспалительного ответа.

ТДПСП - трансдуоденальная папиллосфинктеропластика

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФП — фагоцитарный показатель

ФРН — функциональный резерв нейтрофилов

ФЧ - фагоцитарное число

ЦИС-ЛТР — рецепторы к цистеиниловым лейкотриенам

ЧСС — частота сердечных сокращений

ШК — шоковый индекс

Э - эозин.

ЭПТ - эндоскопическая папиллотомия

ЭРХГ - эндоскопическая ретроградная холангиография

СЭ - кластеры дифференцировки

- иммуноглобулины

Введение диссертации по теме "Хирургия", Назаренко, Дмитрий Петрович, автореферат

Актуальность проблемы.

Острый панкреатит по числу больных занимает третье место после острого аппендицита и холецистита, но остается одной из наиболее сложных проблем ургентной хирургии, что обусловлено сложностью его диагностики, сохраняющейся еще высокой летальностью при его деструктивных формах. При этом первый пик летальности (ранние смерти) связаны с эндотоксино-вым шоком, второй (поздние смерти) - с гнойно-септическими осложнениями (164).

В 75-85% наблюдений острый панкреатит характеризуется относительно благоприятным течением, а в 15-25% наблюдений носит деструктивный характер. При панкреонекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции, с вовлечением в патологический процесс парапанкреатической, параколической, забрюшинной клетчатки, брюшной полости. Инфекционные осложнения составляют 80% причин смерти больных с деструктивным панкреатитом. (9, 121, 123, 158, 164, 165, 215).

Следует подчеркнуть, что до настоящего времени не существует общепринятой лечебной тактики, отсутствуют унифицированные лечебные схемы, нет единого мнения каких больных и когда оперировать (17, 137, 193, 327).

Наличие инфицированных форм панкреонекроза является абсолютным показанием к хирургическому лечению, тогда как вопрос о показаниях к операции при стерильном панкреонекрозе окончательно не решен (59, 107, 150, 184, 205).

Рекомендуемые сроки хирургического вмешательства широко варьируют ввиду разных диагностических возможностей и тактических воззрений. Так Козлов В.А. и соавт., 1981 (58), Товаченко В.И., 1998 (182) считают оправданной активную хирургическую тактику в первые фазы панкреонекроза, заключающуюся в лапаротомии, абдоминизации поджелудочной железы с удалением пораженной парапанкреатической клетчатки.

Противоположного мнения придерживаются Ермолов A.C. и соавт.,

2001 (164), Гостищев В.К. и соавт., 2003 (31), Толстой А.Д. и соавт., 2005 (121), считающие неоправданным риск оперативных вмешательств в первые две фазы и целесообразность таковых в фазу гнойно-некротических осложнений.

Однако, как указывают многие авторы (17, 29, 105, 127, 150, 340) больные острым субтотальным панкреонекрозом, при котором всегда в некротический воспалительный процесс вовлекается парапанкреатическая, забрю-шинная, клетчатка брюшной полости нуждаются в оперативном вмешательстве в первые фазы заболевания.

При стерильном панкреонекрозе этот базисный некротический процесс служит основной причиной «ранней» дооперационной волны выраженной системной воспалительной реакции и развития «ранних» проявлений полиорганной недостаточности/дисфункции.

Факторный анализ неблагоприятного течения заболевания показывает достоверное увеличение фатального исхода при развитии распространенных (субтотальных и крупноочаговых) форм заболевания, осложненных формированием некротической флегмоны, выходящей за пределы парапанкреати-ческой клетчатки, преимущественно на параколическую и паранефральную области забрюшинного пространства. На этом фоне комплиментарным, а в ряде случаев и серьезным конкурирующим фактором является инфицирование некротических тканей, которые становятся практически неотъемлемым компонентом крупномасштабного поражения поджелудочной железы и за-брюшинной клетчатки уже в ранние сроки заболевания (195).

Далее авторы в этой связи подчеркивают, что хирургу не приходится и не следует уповать на «силу» даже самых современных, широкозахватных антибактериальных средств, а наоборот, рассматривать значимость операции при крупномасштабной деструкции как средства профилактики инфицирования и «хирургической детоксикации».

Топчиашвили З.А. и соавт., 1990 (82) считают, что лечебная тактика должна состоять из консервативных мероприятий, которые позволяют если не предотвратить дальнейшее развитие заболевания, то снизить интоксикационный фон и стремятся отсрочить оперативное вмешательство до 7-12 дня до исчезновения токсической фазы заболевания.

В то же время Савельев B.C. и соавт., 1998 (213), Кубышкин В.А., 1996 (69), Сотниченко Б.А. и соавт., 2005 (168) считают, что основой выбора адекватной лечебной тактики должна быть своевременная диагностика различных форм острого панкреатита.

На первое место среди причин смерти больных панкреонекрозом выступают гнойные осложнения, что по мнению многих авторов (31, 34, 42, 167) следует трактовать как абдоминальный сепсис, который является системной воспалительной реакцией организма в ответ на развитие деструктивного процесса в брюшной полости и/или забрюшинной клетчатке.

В связи с этим важнейшим компонентом комплексного лечения инфицированного панкреонекроза является вскрытие гнойных очагов, тщательное и возможно полное удаление всех не жизнеспособных тканей. Однако следует указать, что до настоящего времени остаются нерешенными вопросы выбора метода дренирования гнойно - некротических очагов в ПЖ, ЗБК, что связано, как нам представляется, с трудностями определения зон некроза в ПЖ, фазностью течения некротического процесса.

A.B. Ватазин и соавт 1996 (211), А.И. Лобаков и соавт 1996 (87),, О.И. Охотников 2003 (125), M.I. Lee 1998 (335) преимущество в лечении гнойно -септических осложнений отдают малоинвазивным вмешательствам под УЗИ контролем, В.К. Гостищев и соавт 1996 (32), В.А. Шуркалин и соав 2005 (232) - этапным эндоскопическим ревизиям и санациям. Но при этом признается, что добиться излечения можно только при длительном дренировании, что естественно, увеличивает риск развития таких грозных осложнений как бактериальный шок, аррозивное кровотечение, формирование свищей ЖКТ.

С.И. Бабичев и соавт 1980, В.В. Никулин 1994 (112), H.A. Никитин 2005 (111) считают, что надежно и в короткие сроки санировать гнойный очаг позволяет лапаротомия, релепаротомия.

Вместе с тем С.Ф Багненко и соавт 2004 (121) подчеркивают, что вероятность развития септического шока прямо пропорциональна травматично-сти оперативного вмешательства.

Принципиально важным лечебным направлением при абдоминальном сепсисе является лечение синдрома кишечной недостаточности, которое включает поддержание нормальной микроэкологии ЖКТ, селективную де-контаминацию, оптимальную антибиотикотерапию, раннее энтеральное питание, восстановление моторики ЖКТ, энтеросорбцию. Нарушение барьерной функции ЖКТ при синдроме кишечной недостаточности создает условия для неконтролируемой транслокации условно-патогенных микроорганизмов и их токсинов из просвета пищеварительного тракта в системный кровоток и брюшную полость, активируя и поддерживая септический процесс даже при достаточно эффективном санировании очага инфекции (179, 284). Но многие эти вопросы при ОП остаются еще не решенными (33, 34, 178).

Гельфанд Б.Г. и соавт 1997 (126) указывает, что энтеральная недостаточность включается в порочный круг метаболического дисстрес синдрома и глубоко угнетает интестинальные механизмы противоинфекционной защиты. А.Г. Бебуришвили и соавт 2000 (10) считают, что развитие гнойно деструктивных процессов напрямую связано с развивающимся вторичным иммунодефицитом.

Таким образом, наиболее нераскрытыми, во многом противоречивыми аспектами рассматриваемой проблемьГявляются многие звенья этиопатоге-нетической цепи развития ОП, вопросы лечебно-диагностической тактики.

Требуют совершенствования МИХТЛ острого панкреатита и определение их оптимальных соотношений с традиционными операциями, а также многие детали оперативной техники с целью профилактики и лечения различных осложнений панкреонекроза.

Нерешенность многих вопросов, имеющих важное теоретическое и практическое значение, обуславливает актуальность проблемы острого деструктивного панкреатита и необходимость дальнейших исследований.

Цель исследования — на основании рационального сочетания имеющегося арсенала лечебных мероприятий и ретроспективного анализа причин летальности больных острым панкреатитом предложить хирургическую тактику и разработать патогенетически обоснованные способы его лечения с учетом этиологии заболевания, фазы процесса, степени поражения поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, с целью улучшения как ближайших, так и отдаленных результатов лечения этой тяжелой патологии.

Задачи исследования

1. Путем ретроспективного анализа установить и систематизировать причины летальности больных острым панкреатитом.

2. Разработать способ и устройство для восстановления проходимости БСДК при остром панкреатите и дать ему обоснование на основе изучения хирургической анатомии сосочка.

3. Усовершенствовать методику интраоперационного контрастного исследования желчных путей и сконструировать устройство, облегчающее ее выполнение.

4. Разработать способ лапаролифтинга и предложить троакары для выполнения лапароскопических операций с минимальным введением газа в брюшную полость и без него.

5. Разработать эффективный способ мукоклазии желчного пузыря с целью его облитерации и предотвращения рецидива ЖКБ.

6. Предложить эффективные способы и устройства для дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства при остром деструктивном панкреатите.

7. Изучить иммунный и метаболический статус больных острым панкреатитом, апробировать методы иммунокорекции и усовершенствовать способы нутритивной поддержки.

8. Разработать способы лечения дигестивных свищей при панкреонекрозе.

9. На основе разработанной новой модели острого экспериментального панкреатита изучить в эксперименте влияние селективного блокатора лей-котриенов (Зефирлукаста) на течение острого панкреатита.

10. На основании проведенного исследования предложить лечебно — диагностический алгоритм при остром панкреатите.

Научная новизна.

1. С использованием результатов ретроспективного анализа летальности при панкреонекрозе и на основании предложенных новых способов диагностики и лечения разработана лечебная тактика и патогенетически обоснован объем лечебной помощи при остром панкреатите с учетом этиологии заболевания, фазы процесса, степени поражения поджелудочной железы, па-рапанкреатической и забрюшинной клетчатки, сопутствующей патологии. Конкретезированы показания и определены критерии для применения МИХТЛ и лапаротомий при этом заболевании.

2. Разработан и внедрен в клиническую практику эффективный способ дренирования сальниковой сумки при деструктивном панкреатите (патент н на изобретение № 2257920) и создано оригинальное устройство для его осуществления (патент на полезную модель № 38289).

3. Разработан и внедрен в клиническую практику способ антеградной биполярной папиллотомии (патент на изобритение № 2003131141), сконструировано и применено устройство для антеградной папиллотомии (патент на полезную модель № 36200).

4. Предложена методика и разработано устройство (патент на полезную модель № 41594) для автоматического введения контрастного вещества в желчные протоки с определенной скоростью и одномоментным определением давления.

5. Разработан и внедрен способ биполярной мукоклазии желчного пузыря (патент на изобритение № 2261683).

6. Разработан способ поднятия передней брюшной стенки (патент на изобритение № 2257155) и устройство для лапаролифтинга (патент на изобретение № 2241388) для выполнения лапароскопических вмешательств с минимальным введением газа в брюшную полость или без него.

7. Разработано устройство для гастростомии (патент на полезную модель № 36765), позволяющее в течении длительного времени проводить эн-теральное питание у больных при нарушении эвакуации из желудка.

8. Разработан и патогенетически обоснован способ моделирования экс-перементального острого деструктивного панкреатита (патент на изобретение № 2236709). С целью лечения острого панкреатита в эксперементе применен селективный блокатор лейкотриеновых рецепторов Зафирлукаст и на основании полученных данных доказана целесообразность применения бло-каторов лейкотриенов для лечения острого панкреатита.

9. Разработан и внедрен способ лечения дуоденальных свищей (патент на изобретение № 2208397).

10. Разработан и внедрен способ лечения несостоятельности швов га-стродуоденоанастомоза при деструктивном постгастрорезекционном панкреатите (патент на изобретение №2258474).

11. Разработан и внедрен способ дренирования забрюшинного пространства при деструктивном панкреатите (положительное решение на выдачу патента на изобретение по заявке №2004122489/14 (024265).

Практическая значимость работы.

1. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм острого панкреатита с учетом этиологии заболевания, тяжести поражения ПЖ, забрюшинной клетчатки и сопутствующей патологии позволяет улучшить результаты лечения этой тяжелой группы больных.

2. Разработанный объем оперативных вмешательств при билиарном панкреатите на внепеченочных желчных путях с использованием предложенных способов диагностики и лечения позволяет с помощью МИХТЛ радикально устранить патологию билиарного тракта, быстро и надежно ликвидировать внутрипротоковую гипертензию, и тем самым, предупредить дальнейшее прогрессирование процесса.

3. Предложенный способ антеградной биполярной папиллотомии и устройство для его выполнения с учетом выявленных нами топографо-анатомических особенностей БСДК позволяет успешно разрешать заболевания сосочка, когда ЭПТ опасна, затруднена или невыполнима (стриктуры, аденомы БСДК, острый панкреатит, интрадивертикулярное расположение сосочка и др) и при этом исключается опасность возникновения или обострения панкреатита, а также других осложнений присущих ЭПТ, а также расширяет возможности видеоэндоскопических технологий в лечении ЖКБ и ее осложнений — основной причины острого билиарного панкреатита

4. Предложенные и внедренные в клиническую практику троакары-лапаролифты, и разработанный способ поднятия брюшной стенки позволяют расширить показания к лапароскопическим вмешательствам при остром панкреатите у лиц с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, у больных пожилого и старческого возраста.

5. Разработанная методика и устройство для введения контрастного вещества в желчные протоки обеспечивает хорошее контрастирование их и не создает избыточного давления в протоковой системе, что служит профилактикой обострения панкреатита.

6. Разработанная методика облитерации желчного пузыря позволяет радикально устранить место формирования желчных камней и тем самым предупреждает рецидив ЖКБ основного этиологического фактора острого

----------- билиарного панкреатита.". .—

7. Предложенный объем оперативных вмешательств на поджелудочной железе, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке при крупномасштабном панкреонекрозе служит профилактикой гнойно-септических осложнений, образованию дигестивных свищей, развития аррозивных кровотечений, и, тем самым, улучшает результаты лечения этих больных.

8. Предложенные способы дренирования сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки и устройства для их осуществления уменьшают частоту осложнений, препятствуют облитерации сальниковой сумки, позволяют проводить в послеоперационном периоде этапные некрсеквестрэктомии с минимальной хирургической, анестезиологической агрессией и существенно снижают опасность повреждения полых органов и крупных сосудов.

9. Предложенное устройство для гастростомии у больных острым панкреатитом, со стойким нарушением эвакуации из желудка, позволяет проводить адекватное энтеральное питание в течении длительного времени, исключить водно-электролитные потери с желудочным и дуоденальным содержимым.

10. Разработанные способы лечения дуоденального свища и несостоятельности швов гастродуоденоанастомоа могут эффективно устранить это грозное осложнение панкреонекроза.

11. Использование разработанной нами в эксперименте модели острого панкреатита, наиболее соответствующей патогенезу данного заболевания у человека, позволяет с большой степенью вероятности сопоставить данные, полученные в эксперименте, с клиническими данными.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Хирургическая тактика при остром панкреатите должна выстраиваться с учетом этиологии заболевания, глубины поражения поджелудочной железы, обширности вовлечения в некротический процесс парапанкреатиче-ской и забрюшинной клетчатки, а также тяжести сопутствующей патологии.

2. Клинические проявления острого панкреатита характеризуются выраженным полиморфизмом, что затрудняет, в ряде случаев, постановку правильного диагноза. В связи с этим с целью раннего выявления острого панкреатита, с учетом реальных возможностей большинства лечебных учреждений, прочное место в комплексе специальных методов исследования должна занять лапароскопия, с постановкой капсулы для КДЛ. Это позволяет уточнить форму, масштаб поражения поджелудочной железы, окружающей клетчатки, а также провести рад лечебно - диагностических мероприятий. Последующий лапароскопический маниторинг за течением процесса в брюшной полости позволяет определиться в ведущей причине эндогенной интоксикации, своевременно выставить показания к хирургической детоксикаци или воздержаться от неоправданной лапаротомии.

3. Предложенный нами способ поднятия передней брюшной стенки за троакары - лапаролифты позволяет выполнять лапароскопические манипуляции с минимальным введением газа в брюшную полость или даже без него, что позволяет свести к минимуму отрицательные последствия напряженного карбоксиперитонеума и, тем самым, расширить показания к лапароскопическим вмешательствам при остром панкреатите у лиц с сопутствующей сердечно - сосудистой патологией, у больных пожилого и старческого возраста.

4. У больных острым билиарным панкреатитом, с оправданным операционным риском, показано экстренное хирургическое вмешательство с использованием МИХТЛ, при котором необходимо ликвидировать патологию внепеченочных желчных путей, устранить внутрипротоковую гипертензию восстановив проходимость БСДК.

4.1. При вклинении камня в устье БСДК показана ЭПТ, с последующей ЭРХГ, эндоскопической холецистэктомией

4.2. При отсутствии ущемления камня БСДК показана эндоскопическая холецистэктомия. При наличии патологии БСДК (камень, аденома, стеноз), холедохолитиаза показана антеградная папиллотомия по предложенному нами способу.

4.3. У больных острым билиарным панкреатитом, с высокой степенью операционного риска, при отсутствии деструктивных изменений в желчном пузыре для устранения блокады БСДК показана ЭПТ. При деструктивном холецистите, после ликвидации внутрипротоковой гипертензии, показана хо-лецистостома (операционная, лапароскопическая, под УЗИ контролем). После купирования воспаления в желчном пузыре целесообразна облитерация его просвета по предложенной нами методике.

5. При выполнении вмешательств на БСДК необходимо учитывать топографию концевых отделов общего желчного протока, основного протока поджелудочной железы, выявленную нами зависимость между формой сосочка,, длиной терминальной части общего желчного протока в подслизи-стом слое двенадцатиперстной кишки, а также связанные с ними изменениями в длине ампулярной части сфинктера и в расстоянии от отверстия сосочка до устья основного протока поджелудочной железы.

6. Экстренная ликвидация острой блокады оттока желчи и панкреатического секрета, радикальное устранение патологии внепеченочных желчных путей, в преобладающем большинстве случаев, приводит к «абортированию» ОБП, снижает вероятность его инфицирования, устраняет существенный источник эндогенной интоксикации связанный с острым холециститом, холан-гитом, а также экономически оправдано, так как исключает повторную госпитализацию больных для устранения желчекаменной болезни.

7. Предложенные нами устройства и способы диагностики заболеваний ВПЖП расширяют возможности эндоскопических методов лечения ОП.

8. Лечение острого небилиарного стерильного панкреонекроза необходимо начинать с консервативной терапии. При появлении ферментативного перитонита показана лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости с оставлением капсулы для КДЛ. КДЛ наряду с клиническими данными и результатами УЗИ дает возможность у больных с алкогольным панкреатитом определиться с ведущей причиной эндогенной интоксикации - то ли она связана с энзимной и асептической резорбционно - тканевой токсемией - то ли с хроническим алкоголизмом, отравлением суррогатами алкоголя, или имеет место сочетание этих причин и, тем самым, позволяет определиться с дальнейшей тактикой лечения.

8.1. Лапароскопическое дренирование в сочетании с консервативной терапией при мелкоочаговом панкреонекрозе почти всегда приводит к купированию процесса и выздоровлению; при крупноочаговом в большинстве случаев удается добиться отграничения процесса. В случаях образования жидкостных скоплений показано применение МИХТЛ, а в случаях преобладания тканевого компонента над жидкостным показано удаление некротических тканей из минидоступов.

8.2. При субтотально-тотальном панкреонекрозе показано этапное лечение с применением на первом этапе лапароскопического пособия и активной детоксикационной терапии, что позволяет уменьшить явления эндогенной интоксикации, и, тем самым, отсрочить хирургическое вмешательство и выполнить его в более благоприятных для больного условиях. Нарастание эндогенной интоксикации на фоне проводимого лечения в течении 2 -3 суток, указывает на крупномасштабное поражение поджелудочной железы, распостраненную некротическую забрюшинную флегмону и требует прибегать к вынужденной лапаротомии. Объем оперативного вмешательства определяется распространенностью повреждения поджелудочной железы и окружающей клетчатки. Необходимо удалять явно нежизнеспособные участки поджелудочной железы, ферментативно пораженную парапанкреатическую и забрюшинную клетчатку. Данное оперативное вмешательство следует рассматривать не только как способ хирургической детоксикации, но и как метод профилактики гнойно-септических осложнений.

9. Дренирование сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки предложенными нами способами и устройствами препятствуют ранней облитерации и фрагментации сальниковой сумки, поддерживает единую полость, создает хорошие условия для промывания зон деструкции антисептиками и оттока патологического содержимого, обеспечивает адекватный доступ для выполнения этапных некрсеквестрэктомий с минимальной хирургической и анестезиологической агрессией.

10. При инфицированном панкреонекрозе показано хирургическое лечение. При гнойном перитоните, гнойнонекротической флегмоне забрюшинной клетчатки показана лапаротомия, некрсеквестрэктомия, дренирование очагов деструкции предложенными нами устройствами. При отграниченных гнойных очагах с преобладанием экссудативного компонента показано их дренирование под УЗИ контролем, при преобладании тканевого компонента над жидкостным показана некрсеквестрэктомия, дренирование секвестраль-ных полостей из минилапаротомных, минилюмботомических доступов.

11. При стойком нарушении эвакуации из желудка в связи со сдавлени-ем просвета ДПК воспалительным инфильтратом, гастростазом, вызванным панкреонекрозом и флегмоной парапанкреатической клетчатки, показана ви-деоассистированная или операционная гастростома (если выполняется лапаротомия) с использованием предложенного нами устройства с целью раннего энтерального питания, так как компенсировать парентеральным питанием огромные энергетические затраты у больных с панкреонекрозом невозможно.

12. Применение иммуномодуляторов полиоксидония и имунофана корригирует показатели иммунного статуса у больных острым отечным и мелкоочаговым панкреатитом.

13. Дифференцированный подход к лечению острого панкреатита с учетом этиологии заболевания, фазы течения процесса с использованием предложенных нами методов позволяет существенно снизить летальность от этой тяжелой патологии.

Внедрение результатов работы. Результаты экспериментально-клинических исследований используются в учебных курсах кафедр хирургических болезней №1 и №2, оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета, кафедры хирургических болезней №1 медицинского факультета Тульского государственного университета, кафедры хирургических болезней Белгородского государственного университета, кафедр общей хирургии и госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, кафедры факультетской хирургии с курсом урологии Кировской государственной медицинской академии, кафедры хирургических болезней Смоленской государственной медицинской академии, кафедры фармакологии Российского государственного медицинского университета.

Практические рекомендации диссертационного исследования внедрены в работу хирургических отделений МУЗ Городская клиническая больница №4 г. Курска, НУЗ «Отделенческая больница на станции Курск ОАО «РЖД», МУЗ Городская клиническая больница №lf г. Рязани, МУЗ Городская клиническая больница №2 им. К.В. Федяевского г. Воронежа, МУЗ Городская клиническая больница №2 г. Белгорода, МУЗ Северная городская клиническая больница г. Кирова, НУЗ «Отделенческая больница на станции Тула ОАО «РЖД», ГУЗ Областная клиническая больница г. Белгорода и ГУЗ Областная клиническая больница г. Орла.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на 5-ом Всероссийском научном форуме «Хирургия 2004: «Актуальные вопросы хирургических заболеваний», 1-4 ноября 2004 г., Москва; учредительном съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов, 3-5 ноября 2004 г., Сочи; Международном конгрессе иммунологов и аллергологов, Москва, 2004; V съезде научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, 3-6 февраля 2005 г., Москва; Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ, г. Ташкент, 2005; 68-й итоговой научной сессии КГМУ, 2002; 68-й межвузовской конференции студентов и молодых ученых КГМУ, 2003; конференции «Современные вопросы медицинской науки и практики», Курск, 2004; конференции молодых ученых Орловского государственного университета 2004; хирургических обществах 2004-2005 гг., г. Курск; научно-практической конференции «Нутритивная поддержка больных хирургического профиля», г. Белгород, 2005; конференции «Профилактика и лечение осложнений в абдоминальной хирургии», 28-30 июня 2005 г., г. Орел.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 работы в центральной и местной печати, издана 1 монография. Получено 12 патентов и 1 положительное решение на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 241 отечественных и 156 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 67 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Разработка патогенетически обоснованных консервативных и хирургических способов лечения острого панкреатита"

274 Выводы.

1. Определяющими критериями при выборе лечебной тактики у больных острым панкреатитом являются: этиология заболевания, масштаб пан-креонекроза, степень вовлечения в патологический процесс парапанкреати-ческой и забрюшинной клетчатки, связанные с ними тяжесть состояния больного.

2. У больных ОБП, с оправданным операционным риском, показано экстренное хирургическое вмешательство. Радикальное устранение патологии внепеченочных желчных путей, с использованием МИХТЛ существенно снижает летальность при ОБП. Предложенные устройство и способ лапаро-лифтинга значительно расширяют возможности использования видеоэндоскопических методов лечения острого билиарного панкреатита у лиц пожилого и старческого возраста. В случаях, когда устранение билиарной патологии МИХТЛ не представляется возможным, следует операцию выполнять открытым способом, а патологию БСДК разрешать ТДПСТ.

3. Первостепенное значение в лечении ОБП имеет ликвидация внутри-протоковой гипертензии. Экстренное устранение острой блокады оттока панкреатического секрета при отечном и мелкоочаговом стерильном ОБП приводят к «обрыву» патологического процесса у большинства больных. При вклиненном камне БСДК ЭПТ безопасна, быстро и адекватно устраняет внутрипротоковую гипертензию. Предложенная нами антеградная папилло-томия с использованием разработанного нами устройства успешно разрешает патологию БСДК, когда ЭПТ опасна или невыполнима (стриктура аденома, ОП, интрадивертикулярное расположения сосочка и др.). В случаях, когда невозможно разрешить патологию БСДК эндоскопическими методами показана ТДПСТ

4. Выполнение вмешательств на БСДК с учетом топографа - анатомических особенностей концевых отделов ОЖП, ОППЖ, и выявленной нами зависимости между формой сосочка, длиной терминальной части общего желчного протока в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки, а также связанные с ними изменения в длине ампулярной части сфинктера и в расстоянии от отверстия сосочка до устья основного протока поджелудочной железы позволяет избежать тяжелых осложнений операции и сохранить адекватную функцию сфинктеров протоков.

5. У больных острым билиарным панкреатитом, с высокой степенью операционно - анестезиологического риска, при отсутствии деструктивных изменений в желчном пузыре для устранения блокады БСДК показана ЭПТ. При деструктивном холецистите после ликвидации внутрипротоковой гипер-тензии показана холецистостома. После купирования воспаления в желчном пузыре целесообразна облитерация его просвета по предложенной нами методике.

6. Лечение острого небилиарного стерильного панкреонекроза необходимо начинать с консервативной терапии. При развитии ферментативного перитонита операцией выбора является лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, которая, в сочетании с консервативной терапией приводит к ликвидации перитонита и абортированию мелкоочагового стерильного панкреонекроза у большинства больных.

7. Хирургическое лечение больных с обширным (крупноочаговым и субтотально — тотальным панкреонекрозом) целесообразно разделять на 2 этапа. В качестве первого этапа лечения, для борьбы с ферментативным перитонитом целесообразно использование лапароскопической санации и дренирования брюшной полости, которая позволяет добиться, стабилизации общего состояния больного, дает выигрыш во времени, позволяет провести дообследование, лечение сопутствующей патологии, а в случае безуспешности МИХТЛ перевести лапаротомию (второй этап хирургического лечения) из категории экстренной в отсроченную.

8. При крупноочаговом, субтотально-тотальном панкреонекрозе, не зависимо от этиологии, одним из главных факторов, определяющих исход заболевания, помимо панкреонекроза, является распространенность парапан-креатическои и забрюшинной ферментативной флегмоны. Удаление ферментативно пораженной парапанкреатпческой и забрюшинной клетчатки способствует профилактике гнойно-септических осложнений и уменьшает эндогенную интоксикацию.

9. Дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства по предложенной нами методике с использованием разработанных нами устройств способствует поддержанию единой полости в зонах дренирования, что значительно улучшает течение процессов секвестрации и отторжения некротических тканей, обеспечивает хороший доступ и условия для этапных некрсеквестрэктомий и позволяет избежать травматичных релапаротомий. Наиболее благоприятными сроками начала некрсеквестрэктомий являются 14 -21 сутки с момента заболевания.

10. При инфицированном панкреонекрозе, в не зависимости от этиологии, показано хирургическое лечение. Ограниченные гнойные очаги с преобладанием экссудативного компонента успешно излечиваются с использованием МИХТЛ, при преобладании тканевого компонента над экссудативным показана некрсеквестрэктомия, из минилапаротомных, минилюмботомиче-ских доступов после их топической диагностики с помощью УЗИ или КТ. При гнойном панкреатите, гнойно — некротической флегмоне ЗБК показана лапаротомия, некрсеквестрэктомия и дренирование очагов деструкции предложенными нами способами и устройствами.

11. При стойком нарушении эвакуации из желудка в связи со сдавлением просвета ДПК воспалительным инфильтратом, гастростазом, вызванным пан-креонекрозом и флегмоной парапанкреатической клетчатки, показана видео-ассистированная или операционная гастростома (если выполняется лапаротомия) с использованием предложенного нами устройства с целью раннего энтерального гиперэнергетического питания, так как компенсировать парентеральным питанием огромные энергетические затраты у больных с панкре-онекрозом невозможно и экономически не оправдано.

12. Предложенные нами способы лечения дегистивных свищей позволяют, в показанных случаях, эффективно устранить это грозное осложнение панкреонекроза.

13. Включенный в традиционное лечение больных острым отечным и мелкоочаговым панкреатитом полиоксидоний в большей степени корригирует содержание иммунофенотипированных лимфоцитов, иммуноглобулинов и цитокинов, а иммунофан восстанавливает фагоцитарную и кислородзависи-мую активность нейтрофилов периферической крови.

14. Применение при остром экспериментальном панкреатите блокатора клеточных рецепторов цистеиниловых лейкотриенов «Зафирлукаст» позволяет в 2,2 раза уменьшить отек и значительно сократить объем деструкции поджелудочной железы. Создание антилейкотриеновых препаратов для клинического применения является перспективным.

15. Дифференцированный подход к лечению острого панкреатита с учетом этиологии заболевания, фазы течения процесса с использованием предложенных нами методов диагностики и лечения позволил снизить летальность от этой тяжелой патологии, в том числе при ОБП в 2,9 раза, при ОНБП в 2,6 раз.

1. Диагностика острого панкреатита должна основываться на типичных клинических данных, результатах УЗИ, ФГДС, показателях амилазы крови и мочи (гиперамилиземия, гиперамилазурия). В трудных для диагностики случаях необходимо прибегать к лапароскопии с взятием выпота на цитологическое исследование и определением содержания в нем амилазы. Лапароскопия в случае необходимости должна превращаться из диагностической в лечебную. Целесообразно оставлять капсулу для КДЛ. Лапароскопический мониторинг позволяет уточнить ведущую причину эндогенной интоксикации и определиться в дальнейшей тактике лечения.

2. Больные острым панкреатитом должны госпитализироваться в отделение реанимации или интенсивной терапии, где проводится комплексная интенсивная терапия.

3. У больных острым билиарным панкреатитом после проведения необходимой подготовки показано хирургическое лечение, с целью ликвидации внутрипротоковой гипертензии и радикального устранения патологии внепе-ченочных желчных путей:

- при вклиненном камне БСДК показана ЭПТ на конкременте, РХГ для уточнения состояния желчных протоков, с последующей эндоскопической холецистэктомией;

- если вклинения камня нет показана ЛХЭ с интраоперационной холан-гиорафией. При обнаружении холедохолитиаза или патологии БСДК для их разрешения следует выполнять антеградную папиллотомию с использованием предложенного нами папиллотома и способа. Длину разреза ампулы БСДК необходимо выполнять с учетом выявленных нами анатомических особенностей сосочка;

- у больных ОБП с высокой степенью операционно - анестезиологического риска для устранения блокады БСДК следует выполнять ЭПТ, а при наличии деструктивного холецистита накладывать холецистостому с последующей биполярной мукоклазией желчного пузыря.

4. Для уменьшения отрицательных последствий напряженного карбок-сиперитонеума у лиц пожилого и старческого возраста необходимо использовать лапароскопию с использованием троакаров - лапаролифтов нашей конструкции.

5. Лечение ОНБП необходимо начинать с консервативной терапии. При возникновении ферментативного перитонита показана лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости.

6. Лапароскопические вмешательства при ОП должны заканчиваться дренированием брюшной полости и оставлением капсулы для КДЛ. КДЛ следует выполнять через 24 — 48 часов, а затем по необходимости. Капсулу для КДЛ оставлять более чем на 5 суток нецелесообразно.

7. При обширном поражении ПЖ, в случаях отсутствия эффекта от МИХТЛ в течение 2-3 суток лечения, следует прибегать к лапаротомии, не-крэктомии ПЖ, парапанкреатической и ЗБК с формированием оментобурсо-стомы, дренированием зон деструкции ЗБК. Рациональным вариантом завершения дренирующих операций является использование предложенных нами устройств, которые обеспечивают широкое дренирование зон деструкции и хороший доступ для последующих этапных некрсеквестрэктомий.

8. Этапные некрсеквестрэктомии целесообразно начинать с 14 дня от начала заболевания, так как к этому времени начинают формироваться секвестры. Частота и интервалы между этапными некрсеквестрэктомиями должны определяться течением гнойно-некротического процесса.

9. При инфицированном панкреонекрозе показано хирургическое лечение. При гнойном перитоните, гнойнонекротической флегмоне забрюшинной клетчатки следует выполнять лапаротомию, некрсеквестрэктомию, дренирование очагов деструкции предложенными нами устройствами. При отграниченных гнойных очагах с преобладанием экссудативного компонента показано их дренирование с преимущественным использованием МИХТЛ, при преобладании тканевого компонента над жидкостным показана некрсеквестрэктомия, дренирование секвестральных полостей из минилапаротомных, минилюмботомических доступов.

10. При осложнении ПН дегистивными свищами рационально использовать, в показанных случаях, предложенные нами способы их лечения.

11. В случаях возникновения стойкого и длительно прогнозируемого нарушения эвакуации из желудка, вызванного сдавлением ДПК воспалительным процессом в ПЖ, показано наложение гастростомы. Следует использовать предложенное нами устройство для гастростомии, которое позволяет успешно проводить энтеральное питание и к минимуму сводить потери желудочного и дуоденального содержимого.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Назаренко, Дмитрий Петрович

1. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммуно-корригирующей терапии / Б.С. Брискин, H.H. Хачатрян, З.И. Савченко и соавт. // Хирургия. 2002. - №4. - С.69-74.

2. Альперович, Б.И. Криодеструкция и абдоминизация поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите / Б.И. Альперович, Н.В. Мерзликин, М.П. Портягин // Хирургия. 1989. - №1. - С. 98 - 102.

3. Альперович, Б.И. Криохирургия печени и поджелудочной железы / Б.И. Альперович, Л.М. Парамонова, Н.В. Мерзликин. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1985.- 125 с.

4. Арцимович, Н.Г. Антибиотики как регуляторы иммунитета / Н.Г. Ар-цимович // Гематология и трансфузиология. 1992. - Т.11, №12. — С. 40-42.

5. Арцимович, Н.Г. Влияние перфлоксацина на иммунный ответ / Н.Г. Арцимович // Антибиотики и химиотерапия. 2001. — Т. 46, № 4. — С. 11-12.

6. Атанов, Ю.П. Клиническая оценка некоторых синдромов панкреонек-роза / Ю.П. Атанов // Хирургия. 1993. - №11. - С. 64 - 70.

7. Ашрафов, A.A. Диагностика и тактика лечения острого панкреатита / A.A. Ашрафов, С.А. Алиев // Материалы 1-го Москов. междунар. конгр. хирургов. -М., 1995. С. 188 - 189.

8. Бабичев, С.И. Оперативное лечение очаговых панкреонекрозов / С.И. Бабичев, Г.М. Смаков // Хирургия. 1980. - №1. - С. 82 - 85.

9. Бебуришвили, А.Г. Клиническая эффективность сандостатина и октре-отида в хирургической панкреатологии / А.Г. Бебуришвили, C.B. Ми-хин, Е.Г. Спиридонов // Хирургия. 2002. - №10. - С. 50-52.

10. Бебуришвилли, А.Г., Диагностика и лечение острого панкреатита / А.Г. Бебуришвилли, В.А. Гольбрайх, В.А. Ивлев // Анналы хирургической гепатологии. 2000. - Т.5, №1. - С.65-69.

11. Беклемишев, Н.Д. Лейкотриены / Н.Д. Беклимишев // Иммунология. —1985.-№5.-С.11-17.

12. Благовестников, Д.А. Комплексное лечение острого панкретита и его осложнений / Д.А. Благовестников // Хирургия. — 2004. №5. — С.68-75.

13. Богницкая, Т.Н. Актуальные задачи по профилактике и лечению осложненных форм острого холецистита и панкреатита / Т.Н. Богницкая,

14. B.В. Уманская // Сб. науч. тр. Москов. Гор. НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. М., 1985. - С.3-10.

15. Бондаренко, Н.М. К вопросу хирургического лечения деструктивного панкреатита / Н.М. Бондаренко, В.И. Десятерик, Т.М. Соловьевская // Панкреонекроз (диагностика, лечение): сб. науч. тр. / 2-й МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова. М., 1987. - С. 6-7.

16. Бондаренко, Н.М. К вопросу хирургического лечения деструктивного панкреатита / Н.М. Бондаренко, В.И. Десятерик, Т.М. Соловьевская // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: тез. докл. Все-союз. конф. Киев, 1988. - С. 6-7.

17. Брискин, Б. С. Хирургическое лечение острого панкреатита / Б.С. Бри-скин, Г.С. Рыков // Рос. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. — 2000. -Т. 10, №2.-С. 67—74.

18. Бурневич, С.З. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы / С.З. Бурневич, Б.Р. Гельфанд // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2000 - Т. 159, №2. - С. 116-122.

19. Васильев, Р.Х. Анализ результатов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита / Р.Х. Васильев, Т.В. Корженевский // Острый панкреатит: сб. науч. тр. / ММСИ им.Н.А. Семашко. М., 1986.1. C. 73-78.

20. Винницкий, Л.И. Иммунологические проблемы в хирургической практике / Л.И. Винницкий, К.А. Бунатян // Иммунологический мониторинг патологический состояний и иммунореабилитация: тез. докл. Всерос конф. М., 1995. - С. 143-144.

21. Виноградов, В.В. Разработка методов диагностики и хирургическоголечения заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы / В.В. Виноградов, А.К. Лютфалиев: отчет о НИР, №0057436. -М., 1983.-21 с.

22. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике и лечении гнойных осложнений острого панкреатита / Б.С. Брискин, Г.С. Рыбаков, О.Х. Халидов, Г.В. Терещенко. // Вестник хирургии -2002. том 161. №6. С. 53 - 58.

23. Воинов, В.А. Эффективная терапия. Мембранный плазмаферез / В.А. Воинов В.А. СПб: Эскулап, 1997. - 144 с.

24. Выбор метода лечения деструктивного панкреатита и его последствий / О.С. Шкроб, А.Н. Лотов, В.Я. Заводнов и др. // Хирургия. 1996. - №5. -С. 21-25.

25. Гагушин, В.А. Оперативное лечение панкреонекроза / В.А. Гагушин // Хирургия.-1991. №2.-С. 110-113.

26. Гагушин, В.А. Хирургия острого панкреатита / В.А. Гагушин // Горький: Изд-во ГМИ, 1988. 75 с.

27. Гальперин, Ю.М. Организация снабжения организма нутриентами в период активного пищеварения / Ю.М. Гальперин // Физиолог, жури. СССР. 1986. - №2. - С. 10-19.

28. Герасимова, Л.И. Метаболические нарушения и место энтерального зондового питания в их коррекции у больных с ожоговой травмой / Л.И. Герасимова // Тр. НИИ скорой помощи им. Н.В. Сюшфосовского. М.,1982. - Т.49. - С.93-109.

29. Гнойно-септические осложнения деструктивных форм острого панкреатита / С.А. Шалимов, B.C. Земской, С.Е. Подпрятов и др. // Хирургия.- 1982.-№1.-С. 78-80.

30. Головчатый панкреатит / В.И. Филин, В.И. Ковальчук, В.Б. Красного-ров и др. // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. — 1991. №1. - С. 104- t 109.

31. Гостищев, В.К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики / В.К. Гостищев, В.А. Глушко // Хирургия. -2003. №3. - С.50-54.

32. Гостищев, В.К. Этапные эндоскопические некрэктомии в лечении острого панкреатита / В.К. Гостищев, В.А. Глушко // Хирургия. 1996. -№1. - С. 93.

33. Григорьев, Е.Г. Хирургия тяжелых гнойных процессов / Е.Г. Григорьев, A.C. Коган. Новосибирск: Наука, 2000. — 314 с.

34. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский и др. // Анналы хирурги. 1999. - №5. - С. 26-29.

35. Диагностика и лечение гнойных осложнений панкреонекроза: материалы городского семинара / НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовско-го. М., 2000. - Т. 135. - 73 с.

36. Дифференциальная хирургическая тактика при деструктивном пан- креатите. /. Д.А. Александров, М.С. Громов, O.A. Стецюк и др // Хирургия. 2002. - №11. - С. 58-62.

37. Дифференцированное лечение острого панкреатита. / Е.А. Решетников, В.П. Башилов, В.А. Ляликов и др. // Хирургия. — 2005. №8. - С. 45-50.

38. Доценко, А.П. Профилактика острого послеоперационного панкреатита / А.П. Доценко, В.Е. Вансович // Клинич. хирургия. 1996. - № 11. - С. 48-64.

39. Дуткевич, И.Г. Фотогемотерапия итоги и перспективы / И.Г. Дутке-вич, A.B. Марченко // Эндогенные интоксикации. - СПб., 1994. — С. 163-168

40. Едемский, А.И. Патологическая анатомия заболевания большого сосочка 12-перстной кишки: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.И. Едем-ский.-М., 1987.-39 с.

41. Завада, Н.В. Хирургический сепсис / Н.В. Завада, Ю.М. Гаин, С.А. Алексеев. Минск.: Новое знание, 2003. - 237 с.

42. Затевахин, И.И. Диагностика и лечение панкреонекроза: решенные и нерешенные вопросы / И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, М.Д. Буду-рова // IX Всерос. съезд хирургов (20-22 сентября 2000 г., г. Волгоград). Волгоград, 2000. - С.48.

43. Затевахин, И.М. Лечебная лапароскопия в комплексной терапии панкреонекроза / И.М. Затевахин // Новые технологии в хирургии (5-7 октября 2005 г., г. Ростов). Ростов, 2005. - С. 207-208.

44. Земской, B.C. Прогнозирование острого панкреатита / B.C. Земской, Ж.Л. Нганга, Е.Б. Колесников // Клинич. хирургия. 1984. - №4. - С. 21-23.

45. Значение и возможности эндовидеохирургии в диагностике и комплексном лечении острого панкреатита / А.Е. Борисов, А.Г. Мирошниченко, М.А. Кочадзе и др.// Эндоскопич. хирургия. 1997.- № 1.- С. 52.

46. Иванов, Ю.В. Современные аспекты хирургического лечения острого панкреатита. (Обзор литературы за 1990-98 гг.) / Ю.В. Иванов, А.Г. Мозгалин // Анналы хирургии. 1999. - №3. - С. 9-12.

47. Изменение протоков поджелудочной железы и тактика лечения острого панкреатита / Б.М. Даценко, Н.П. Назаренко, А.П. Мартыненко, А.К. Шевченко // Хирургия. 1991. - №10. - С. 40-48.

48. Иммунные нарушения и их коррекция при остром панкреатите и гнойном перитоните / А.Г. Бебуришвили, Л.Л. Пугачева, В.А. Гольбрайх

49. B.А. и др. // Хирургия.—1992.—№ 7—8.— С. 114-118.

50. Информация фирм — производителей смесей для энтерального питания. 1995 - 1999 гг.

51. К вопросу о раннем энтеральном питании у больных с деструктивным панкреатитом / A.B. Бутров, А.Е. Шестопалов, А.Ю. Борисов, М.М. Га-тагажева // Хирургия. Consillium Medicum. 2005. — Прил. №1. - С. 7174.

52. Каншин, H.H. Опыт проведения литерального зондового питания в раннем послеоперационном периоде у больных с перитонитом / H.H. Каншин, Т.С. Попова, Л.У. Шрамко // Закрытая травма живота: тез. респ. науч. конф. хирургов. Харьков, 1981. - С. 139-140.

53. Карасев, H.A. Профилактика и лечение функциональной кишечной непроходимости у хирургических больных: автореф. дис. канд. мед. наук / H.A. Карасев. М., 1985. - 29 с.

54. Клинико-морфологическая характеристика острого панкреатита и его осложнений / В.И. Бондарев, А.Д. Тараненко, Н.П. Аблицов и др. // Клинич. хирургия. 1991. - №11. - С.27-29.

55. Клинико-морфологические подходы к выбору лечебной тактики при остром панкреатите / Б.М. Даценко, А.П. Мартыненко, М.Л. Гальперин, Н.П. Назаренко // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: тез. докл. Всесоюз. конф. Киев, 1988. - С. 20-21.

56. Клиническая иммунология и аллергология: краткий справочник: учеб. пособие / A.M. Земсков, В.М. Земсков, A.B. Караулов, Л.А. Новикова. -Воронеж: Изд-во ВГУ, 1997. 169 с.

57. Клиническая и сравнительная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки / A.A. Должиков, А.Д. Мясников, А.И. Едемский. — Белгород, 2000. 120 с.

58. Козлов, В.А. Лапароскопический метод лечения панкреонекроза / В.А. Козлов, И.В. Козлов, Е.Б. Головко // VIII Всерос. съезд хирургов: тез. докл. — Краснодар, 1995. С. 592-593.

59. Козлов, И.В. Сочетание эндоскопической криодеструкции и локальной гипотермии поджелудочной железы в лечении распространенного геморрагического панкреонекроза / И.В. Козлов // Клинич. хирургия. — 1991. -№1.- С. 54-55.

60. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений / Д.А. Благовестнов, В.Б. Хаитов, A.B. Упырев и соавт. // Хирургия. 2004. -№5. - С. 68-75.

61. Комплексное эндохирургическое лечение острого панкреатита / П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, М.И. Дьяченко и др. // Эндоскопич. хирургия. 1998. - №1. - С. 48.

62. Концепция «обрыва» панкреонекроза — ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита. / А.Д Толстой, В.Б. Красногоров, В.Р Кольцов и др. // Вестник хирургии. 2001. — Т. 160, № 6. - С.26-30.

63. Королев, Б.А. Резекция поджелудочной железы при панкреатите / Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский, В.А. Гагушин // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: тез. докл. Всесоюз. науч. конф. — Киев, 1988.-С. 32-33.

64. Коротков, Н.И. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита / Н.И. Коротков, A.B. Кукушкин, A.C. Метел ев // Хирургия. — 2005. №3. — С. 40-44.

65. Коррекция иммунологических нарушений у больных с панкреонекро-зом / В.Л. Аверкиев, B.C. Тарасенко, Т.В. Латышева, Л.В. Аверкиева // Terra Medica. 2003. -№3. - С. 9-12.

66. Костюченко, А.Л. Неотложная панкреатология: справочник для врачей

67. A.JI. Костюченко, В.И. Филин. СПб.: Деан, 2000. - 480 с.

68. Кочнев, О.С. Диагностика и лечение папиллоспазма и папиллостеноза / О.С. Кочнев, В.Н. Биряльцев // Хирургия. 1987. - №11. - С. 65-70.

69. Кубышкин, В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите / В.А. Кубышкин // Хирургия. 1996. - № 1. - С. 29-32.70. . Кубышкин, В.А. Панкреонекроз. Диагностика и лечение: автореф.дис. д-ра мед. наук /В.А. Кубышкин-М., 1986.- 42. с.

70. Кубышкин, В.А. Панкреонекроз. Диагностика и лечение: дис. д-ра мед. наук / В.А. Кубышкин. М.,1986. - 402 с.

71. Кубышкин, В.А. Постнекротические гнойные осложнения панкреонек-роза / В.А. Кубышкин, В.А. Шматов // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: тез. докл. Всесоюз.конф. — Киев, 1988. — С. 4041

72. Кузин, Н.М. Возможности ультразвукового исследования и рентгенте-левидения в лечении осложнений острого панкреатита / Н.М. Кузин, А.Н. Лотов, Ю.В. Кулезнёва и др. // 1 Международный конгресс хирургов: Тез.докл. М., 1995. - С. 198-199.

73. Кутяков, М.К. Дренирующие операции на магистральных желчных путях при хирургическом лечении хронического и острого панкреатита / М.К. Кутяков, В.А. Ермолаев, В.А. Баскаков // Хирургия. 1991. -№11. — С.57-59.

var container = document.getElementById('nativeroll_video_cont'); if (container) { var parent = container.parentElement; if (parent) { const wrapper = document.createElement('div'); wrapper.classList.add('js-teasers-wrapper'); parent.insertBefore(wrapper, container.nextSibling); } }