Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и оценка тяжести острого панкреатита методом инфракрасной спектрометрии

Петров, Максим Сергеевич Нижний Новгород 2005 г.

Ученая степень

кандидат медицинских наук

ВАК РФ

14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и оценка тяжести острого панкреатита методом инфракрасной спектрометрии

Направахрукописи

ПЕТРОВ Максим Сергеевич

ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА МЕТОДОМ ИНФРАКРАСНОЙ СПЕКТРОМЕТРИИ

14.00.27 -хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2005

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ректор - член-корреспондент РАМН, профессор Шкарин В.В.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кукош Михаил Валентинович Научный консультант:

доктор химических наук, профессор Гордецов Александр Сергеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овчинников Вадим Александрович доктор медицинских наук Ершов Владимир Васильевич

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «_»_2005 г.

в «_» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.061.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Паршиков В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Восемьдесят лет назад известный английский хирург, лорд Berkeley Moynihan весьма ярко охарактеризовал острый панкреатит (ОП) как "наиболее ужасное из всех острых заболеваний органов брюшной полости: внезапность начала, беспрецедентное по тяжести страдание, вызванное этой болезнью, и летальность, ею обусловленная, позволяют назвать панкреатит наиболее устрашающей из всех возможных катастроф" (В. Moynihan, 1925). Однако и в XXI веке острый деструктивный панкреатит остается одним из наиболее тяжелых заболеваний органов брюшной полости и занимает ведущее место в ургентной абдоминальной хирургии (А.Л. Костюченко, В.И. Филин, 2000; W. Uhl et al., 2002; М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, 2003). В хирургических стационарах России острый панкреатит встречается в 5-12% случаев, занимая третье место по частоте после острого аппендицита и острого холецистита (В.А. Кубышкин с соавт., 1989; А.Б. Молитвословов, 1996; Р.В. Вашетко с соавт., 2000). Заболеваемость острым панкреатитом в последние годы остается стабильно высокой, варьируя от 0,1 на 1 тыс. человек в год в Нидерландах и Великобритании до 0,7 на 1 тыс. в год в США и Финляндии (H.G.Beger et al., 1998; CD. Johnson, C.W. Imrie, 1998; А.Д. Толстой с соавт., 2003; M. Bchler et al., 2004).

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние десятилетия в лечении больных с данной патологией, летальность не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным различных авторов, от 2 до 5% (P.A. Banks, 1997; К. Mergener, J. Baillie, 1998; Ю.А. Нестеренко с соавт., 2004). В 15 - 20% течение острого панкреатита носит тяжелый деструктивный характер, летальность при котором составляет 15 - 40% даже в ведущих специализированных клиниках Европы и США (CG. Dervenis, 1996; H.G.Beger et al., 1998; D.L. Wyncoll, 1999; В.С.Савельев с соавт., 2001; M. Bchler et al., 2004).

Причинами столь высокой летальности служат: поздняя госпитализация больных, ошибки диагностики и определения степени тяжести заболевания, неадекватный выбор тактики лечения (P. Malfertheiner et al., 1997; В.И. Кукош с соавт., 2000; H.A. Макаров с соавт., 2001; CG. Dervenis, 2001). Основными направлениями снижения летальности являются ранняя диагностика тяжелого панкреатита и инфицированных форм панкреонекроза, достоверная и своевременная оценка динамики патоморфологической трансформации зон некроза в поджелудочной железе и

забрюшинном пространстве, оптимизация лечебной тактики при различных формах деструктивного панкреатита (H.G. Beger et al., 1997; P.G. Lankisch, P.A. Banks, 1998; C.G. Dervenis et al., 1999; B.C. Савельев с соавт., 2001).

В связи с этим, поиск информативного и относительно простого метода, позволяющего улучшить качество диагностики и оценки тяжести острого панкреатита, а также сделать ее более доступной в ургентной хирургии, является одной из приоритетных проблем неотложной панкреатологии.

Исходя из актуальности проблемы, было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования

Разработка и клиническое внедрение нового способа диагностики и оценки тяжести острого панкреатита на основе инфракрасной спектрометрии (ИКС) сыворотки крови.

Задачи исследования

1. Изучить информативность метода инфракрасной спектрометрии сыворотки крови в диагностике острого панкреатита.

2. Разработать тест ранней диагностики тяжелого острого панкреатита.

3.Проследить динамику спектральных показателей сыворотки крови больных тяжелым острым панкреатитом в ферментативную и реактивную фазы заболевания.

4.Построить прогностическую модель исхода тяжелого панкреатита на основе данных инфракрасной спектрометрии сыворотки крови.

Научная новизна исследования

Впервые использован метод инфракрасной спектрометрии сыворотки крови для диагностики острого панкреатита и определен наиболее информативный волновой диапазон, характеризующий данное заболевание (патент РФ на изобретение №2226693 «Способ диагностики острого панкреатита» от 03.02.2003).

Методом множественного регрессионного анализа построена статистическая модель острого панкреатита, определена ее диагностическая ценность с позиций доказательной медицины (положительное решение о

выдаче патента на изобретение «Способ дифференциальной диагностики деструктивного панкреатита» по заявке № 2004109419 от 29.03.2004).

Оценены изменения инфракрасных спектральных показателей сыворотки крови больных в динамике течения острого панкреатита, дана их клинико-патогенетическая интерпретация, выявлены общие тенденции (заявка на изобретение №2004130756 «Способ дифференциальной диагностики форм острого панкреатита» от 21.10,2004).

Определены ранние спектрометрические критерии тяжести острого панкреатита, предложен способ их использования, оценена информативность предложенного теста (заявка на изобретение №2004133188 «Способ прогнозирования течения острого панкреатита» от 15.11.2004).

Построена логистическая регрессионная модель летальности при тяжелом течении острого панкреатита (заявка на изобретение № 2004134311 «Способ прогнозирования исхода деструктивного панкреатита» от 24.11.2004).

Практическая значимость работы

Выделена группа спектральных показателей, наиболее информативных в диагностике и оценке степени тяжести острого панкреатита.

Определена диагностическая ценность метода инфракрасной спектрометрии в оценке тяжести острого панкреатита.

Описана динамика инфракрасных спектральных показателей сыворотки крови в ферментативную и реактивную фазы острого панкреатита, что позволяет оценивать эффективность лечения и при необходимости производить его коррекцию.

Предложено использовать метод инфракрасной спектрометрии для определения прогноза течения тяжелого острого панкреатита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Спектральные показатели сыворотки крови больных острым панкреатитом и лиц контрольной группы достоверно отличаются в диапазоне волновых чисел от 1200 до 1000 см-1.

2. Метод инфракрасной спектрометрии может быть использован для оценки тяжести острого панкреатита.

3.Инфракрасный спектральный анализ сыворотки крови позволяет оценить динамику течения и прогнозировать исход тяжелого острого панкреатита.

.Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты исследования внедрены в практику МЛПУ «Городская клиническая больница № 7» г. Нижнего Новгорода.

Материалы работы используются при обучении студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО НижГМА МЗ РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Применение инфракрасной спектроскопии в медицине» (г. Н. Новгород, 2002); на заседании летней школы по количественным исследованиям в медицине (г. Роттердам, Нидерланды,

2002); на II научной сессии Нижегородской государственной медицинской академии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (г. Н. Новгород, 2003); на проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО НижГМА МЗ РФ(г. Н. Новгород, 2003); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной хирургии» (г. Н. Новгород,

2003); на IV международном конгрессе молодых врачей (г. Познань, Польша,

2004); на XIV научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко (г. Пенза, 2004); на XXXVI съезде Европейского панкреатологического клуба (г. Падуя, Италия, 2004); на XV Европейской конференции молодых ученых-медиков (г. Берлин, Германия, 2004); на заседании Нижегородского областного научного общества хирургов (г. Н. Новгород, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 работы, из них 9 - в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации

Библиографический указатель содержит ссылки на 162 источника (75 отечественных и 87 иностранных). В работе содержится 28 таблиц и 13 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

Настоящая работа выполнена в рамках научных исследований ГОУ ВПО НижГМА МЗ РФ, в клинике факультетской хирургии на базе МЛПУ «Городская клиническая больница №7» (главный врач Н. Н. Сухачева). Клиническому изучению подвергнуто 70 больных ОП, госпитализированных в клинику за период с 2002 по 2003 гг. Кроме того, для сравнения спектральных показателей сыворотки крови обследовано 30 доноров, сопоставимых по полу и возрасту с больными.

Основными критериями включения больных в исследование были:

- четкая верификация диагноза в соответствии с рекомендациями Симпозиума по острому панкреатиту в г. Атланта (EX. Bradley, 1993) и Согласительной конференции по острому панкреатиту (C.G. Dervenis, CD. Johnson, С. Bassi, 1999);

- первые 3 суток от начала заболевания;

- получение анализа крови до начала лечения;

- информированное согласие больного.

Основные критерии исключения больных из исследования - наличие у больного:

- тяжелой сопутствующей патологии (декомпенсированная печеночная, почечная, дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность);

- опухоли любой локализации;

- гепатита, ВИЧ-инфекции;

- сахарного диабета;

- психических заболеваний.

Диагноз ОП ставился на основании комплексного обследования, включавшего данные клинических и лабораторных методов. Инструментальные методы диагностики были представлены ультрасонографией брюшной полости и забрюшинного пространства (п=70), компьютерной томографией (n= 12), лапароскопией (п=5).

Возраст исследуемых больных варьировал от 18 до 74 лет и в среднем составил 48±3,6 года. По половой структуре пациенты распределились следующим образом: женщины - 31 (44,2%), мужчины - 39 (55,8%). Результаты опроса пациентов свидетельствовали, что 53% больных поступило в стационар позднее 24 часов от начала заболевания.

Ведущим этиологическим фактором ОП являлся алкогольный эксцесс (57%), желчнокаменная болезнь и ее осложнения как причина ОП выявлена у 34% больных. Меньший удельный вес среди этиологических факторов занимал посттравматический панкреатит (2%). У 7% больных этиология ОП не была установлена.

Из основной группы консервативно пролечено 54 (77%) больных (28 мужчин и 26 женщин). Консервативное лечение включало голодную диету, назогастральное зондирование, применение локальной гипотермии, введение анальгетиков, массивную инфузионную, антиферментную,

антибактериальную терапию, блокаторы панкреатической секреции, респираторную и инотропную терапию.

Оперировано было 16 (23%) пациентов с острым деструктивным панкреатитом. Среди оперированных больных было 11 мужчин и 5 женщин.

Показаниями к операции у этих больных являлись:

- инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит;

- стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, сохраняющиеся симптомы системной воспалительной реакции независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную базисную терапию в течение 2-3 суток;

- панкреатогенный (ферментативный) перитонит.

В настоящее время в клинике мы отказались от резекции поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите. Основной задачей операции при панкреонекрозе считаем мобилизацию всех очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве, полноценную некр-секвестрэктомию, отграничение зон некроза от свободной брюшной полости, обеспечение адекватного оттока экссудата (дренирование). Ферментативный перитонит считаем показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.

В зависимости от локализации и степени распространенности некротического процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке мы использовали «закрытые», «полуоткрытые» и «открытые» методы дренирования, которые определяли выбор тактических режимов повторных некрсеквестрэктомий либо «по программе», либо «по требованию» (B.C. Савельев с с соавт., 1996; H.G. Beger et al., 1999; М.И. Филимонов с соавт., 2000). Объём операций в изучаемой группе больных представлен в таблице 1.

Таблица 1

Объём операций при остром панкреатите

Объём операции Количество больных

Этапные некр-секвестрэктомии в сочетании с «закрытыми», «полуоткрытыми», «открытыми» методами дренирования сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки 11

Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости 5

Метод инфракрасной спектрометрии

Инфракрасный спектральный анализ сыворотки крови проводили по оригинальной методике, разработанной зав. кафедрой общей химии ГОУ ВПО НижГМА МЗ РФ, д.х.н., профессором А.С. Гордецовым. В качестве субстрата для исследования использовали сыворотку крови больных ОП, приготовленную для проведения спектрального анализа. Сыворотку высушивали на полуприкрытой чашке Петри. Сухой остаток вводили в вазелиновое масло и получали суспензию, которую затем подвергали ИКС на спектрофотометре "Specord 85 Ш" с регистрацией спектров поглощения в области 1200-1000 см-1. Данный спектрофотометр обеспечивает фотометрическую точность ±0,2%, контрольная программа встроенного компьютера не допускает неправильных и несовместимых параметров, обеспечивает графикопостроение и линейную корреляцию базисной линии между 8 волновыми числами. Перечисленные факторы обеспечивают объективность и высокую точность спектрального анализа.

При получении спектрограммы определяли высоту пиков полос поглощения с максимумами при 1170, 1165, 1150, 1140, ИЗО, 1100, 1070, 1025 см'1. Затем вычисляли отношение каждого предыдущего пика к последующему: 1170/1165, 1165/1150, 1150/1140, 1140/1130, 1130/1100, 1100/1070, 1070/1025. Информативные показатели обозначали условными символами. Показатель М представляет собой наибольшее полученное частное, а показатель т - наименьшее, показатель - Б является разностью Ми т. Среднее значение всех частных обозначено, как показатель - С. Также

вычисляли величину Z - отношение высоты пика с максимумом при 1170 см-1 к высоте пика с максимумом при 1165 см-1, величину R - отношение высоты пика с максимумом при 1165 см-1 к высоте пика с максимумом при 1070 см-1, величину К- отношение величины Z к величине R. Кроме того, определяли величину Х- отношение высоты пика с максимумом при 1130 см-1 к среднему значению величины высот пиков (С), величину Q - отношение высоты пика с максимумом при 1070 см-1 к среднему значению величины высот пиков (С), величину S - отношение высоты пика с максимумом при 1100 см-1 также к среднему значению величины высот пиков (С).

Методы статистического анализа

Статистическая обработка полученных данных проводилась на базе пакетов прикладных программ статистической обработки данных SPSS 10.0.5 для Windows (SPSS Inc., США) и Statistica 6.0 (StatSoft, США). При этом на первом этапе исследования осуществлялась статистическая оценка параметров распределения и проводился дескриптивный анализ полученных данных. Для оценки нормальности статистического распределения изучаемых признаков был использован статистический критерий Шапиро-Уилка. Равенство дисперсий в изучаемых группах проверялось с помощью критерия Левена. На втором этапе был проведен статистический анализ значимости различий показателей ИКС в сравниваемых группах. В качестве метода статистического анализа был применен двухвыборочный непараметрический U критерий Манна-Уитни в случае сравнения несвязанных выборок и непараметрический W критерий Вилкоксона - в случае сравнения двух связанных выборок. Для выявления взаимосвязи исследуемых показателей был применен непараметрический метод корреляционного анализа и, в частности, ранговая корреляция по Спирмену (р). Третий этап заключался в применении методов статистического моделирования. С этой целью был проведен дискриминантный анализ методом пошагового исключения с последующей оценкой линейной дискриминантной функции, а также использована логистическая регрессия как один из методов нелинейного регрессионного анализа (В.П. Боровиков, И.П. Боровиков, 1997; А.Е. Платонов, 2000; О.Ю. Реброва, 2002; А. Петри, К. Сэбин, 2004). Во всех случаях достоверными признавались различия с уровнем статистической значимости р<0,05. Результаты статистических расчетов представлены в виде промежуточных и итоговых таблиц и графиков.

Анализ точности диагностического теста проводился путем расчета характеристик его информативности - чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов теста, а также отношения правдоподобия положительного и отрицательного результатов (Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер, 1998; В.В. Власов, 2001).

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе нашего исследования было проведено сравнение значений показателей ИКС лиц контрольной группы и больных ОП, без верификации тяжести последнего. Учитывая то, что исходя из результатов применения критериев Шапиро-Уилка и Левена большинство параметров ИКС не являлись нормально распределенными, для сравнения значений спектральных показателей нами был применен непараметрический ^ критерий Манна-Уитни. С помощью этого метода проверялась нулевая статистическая гипотеза о равенстве средних рангов, т.е. об отсутствии различий сравниваемых групп. Результаты анализа представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты применения критерия Манна-Уитни

Показатель ИКС М т X S R Q Z К D С

Р 0,003 0,08 0,001 0,31 0,001 0,29 0,91 0,04 0,01 0,44

В связи с тем, что для параметров ИКС М, X, R, К, D р<0,05 мы отклонили нулевую гипотезу и приняли альтернативную гипотезу о существовании различий контрольной группы и группы больных ОП по данным показателям с уровнем статистической значимости р.

Результаты, полученные с помощью методов описательной статистики, изображены в виде «коробочного» графика (диаграммы диапазонов), наглядно демонстрирующего основные параметры распределения значений анализируемого показателя - медиану и характеристики рассеяния (25 и 75 процентили, 10 и 90 процентили). На рис. 1 представлены центральная тенденция и дисперсия значений наиболее информативного в диагностике ОП инфракрасного спектрального показателя М (чувствительность - 70%, специфичность - 63% при точке разделения 1,57).

з.о. 2,S-2,01,5.

Рис. 1. Медиана и характеристики рассеяния спектрального показателя М в контрольной группе (1) и группе больных острым панкреатитом (2).

Таким образом, приведенные выше данные наглядно свидетельствуют о достоверном отличии инфракрасной спектральной кривой поглощения сухой сыворотки крови больных ОП от спектрограммы здоровых людей в диапазоне волновых чисел от 1200 до 1000 см-1.

Второй этап исследования охарактеризовался проведением одномоментного поперечного исследования, включавшего изучение однократно обследуемых групп из 42 больных легким и 28 больных тяжелым ОП. При этом объективная оценка тяжести состояния пациентов нами проведена с использованием схемы оценки тяжести ОП, разработанной в 1994 г. В.Б. Краснороговым в панкреато-хирургической клинике Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, которая максимально адаптирована к условиям практической медицины. Другим преимуществом данной схемы является корреляция ее значений со значениями шкал APACHE П и Ranson и, как следствие, возможность оценки тяжести состояния больного ОП в соответствии с принятой на текущий момент международной классификацией ОП (E.L. Bradley, 1993; А.Д. Толстой с соавт., 2003).

Шкала В.Б. Краснорогова представляет собой группу из 30 оцениваемых в баллах признаков, каждый из которых имеет различную корреляцию с тяжестью и исходом заболевания и тем самым различный «вес» в

баллах. У пациента подсчитывается сумма баллов, которая при значениях от 0 до 2 указывает на легкий ОП. При сумме баллов больше 2 - у больного имеется тяжелый панкреатит. При оценке тяжести ОП по данной схеме больные распределились следующим образом (табл. 3).

Таблица 3

Тяжесть состояния больных по шкале В.Б. Краснорогова

Балл <2 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-5,0 >5

Количество больныгх (%) 42(60%) 12(17%) 7(10%) 5(7%) 4(6%)

Сравнение групп больных легким и тяжелым ОП с помощью статистического U-критерия Манна-Уитни выявило различие анализируемых групп по значениям спектральных показателей S, R, Q, Z, С с уровнем статистической значимости р<0,05.

Для оценки с помощью спектрального анализа сыворотки крови тяжести ОП мы определяли точку разделения, т.е. величину показателя ИКС, которая служит границей, разделяющей больных с легкой и тяжелой степенью тяжести ОП. С целью описания изменения результатов исследования в зависимости от выбора точки разделения, был использован анализ с помощью построения характеристической кривой - кривой зависимости чувствительности от вероятности ложноположительных результатов, т.е. от величины «1 - специфичность». Известно, что информативность любого диагностического теста определяется тем, насколько высоко лежит его характеристическая кривая. Наиболее простая и понятная оценка информативности - оценка части площади квадрата, заключенной под ее характеристической кривой (area under curve - AUC). Чем ближе площадь под этой кривой к 1 (100%), тем информативнее диагностический тест. И, наоборот, чем ближе кривая к диагонали - тем ниже информативность теста, так как диагональ соответствует полной неразличимости анализируемых групп с помощью предлагаемого теста (Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер, 1998; В.В. Власов, 2001). В таблице 4 приведены значения площади квадрата под характеристическими кривыми инфракрасных спектральных показателей S, R, Q, Z, С при оценке тяжести ОП.

Таблица 4

Площадь квадрата, лежащая под характеристической кривой спектральных показателей S, R, Q, Z, С

Показатель ИКС S R Q Z С

AUC 0,82 0,22 0,79 0,18 0,21

Р 0,02 0,04 0,03 0,02 0,03

Из данных таблицы 4 следует, что наиболее информативными в оценке тяжести ОП являются показатели S (AUC=0,82) и Q (AUC=0,79). Их характеристические кривые приведены на рис. 2.

Рис. 2. Характеристические кривые инфракрасных спектральных показателей S (слева) и Q (справа).

Приведенные характеристические кривые позволяют выбрать точку разделения в соответствии с оптимальными значениями чувствительности и специфичности. Учитывая тот факт, что одним из наиболее актуальных вопросов панкреатологии на современном этапе является раннее выявление больных с тяжелым ОП, а также принимая во внимание низкую распространенность этой формы (не более 15 - 20%), наиболее целесообразным является выбор теста с высокой чувствительностью (C.G. Dervenis, 1996; О.Ю. Реброва, 2002; М. Buchler, 2004). Это

обусловлено тем, что чем больше чувствительность, тем больше прогностическая ценность отрицательного результата теста, т.е. возрастает вероятность того, что по отрицательному результату теста можно уверенно исключить тяжелое течение ОП. Применительно к выбранным нами показателям считаем оптимальным выбор точки разделения 8=0,66 и Q=l,70. При этом определяются следующие характеристики теста: для показателя 8 -чувствительность 89%, специфичность 64%; для показателя Q -чувствительность 78%, специфичность 81%. Кроме того, следует остановиться на значениях 100% специфичности, которая означает, что в данные числовые значения не попал ни один больной с тяжелым ОП. То есть при 8> 1,15 и Q>1,98 вероятность тяжелого течения ОП равна нулю. Еще большую клиническую значимость имеет оценка значений 100% чувствительности, которая позволяет не «пропустить» пациента с тяжелым ОП. Другими словами, при значениях у больного ОП показателей ИКС 8<0,45 и Q<1,25 вероятность тяжелого течения заболевания равна 100%.

Необходимость создания способа оценки тяжести ОП по спектральным характеристикам сыворотки крови привела нас к попытке построения статистической модели легкого и тяжелого ОП. С этой целью был проведен дискриминантный анализ методом пошагового исключения, т.е. сначала в модель включались все показатели ИКС, а затем последовательно исключались наименее информативные из них. В итоговой модели остались такие параметры ИКС, значения которых наиболее близки у объектов исследования одной группы и наиболее различны у объектов исследования из разных групп. Результатом дискриминантного анализа явился тест «легкий панкреатит - тяжелый панкреатит»:

Легкий панкреатит = 0,6S + 13,8Q - 10,4;

Тяжелый панкреатит = 4,2S + 16,2Q - 17,1,

где 8, Q - значения показателей ИКС 8 и Q соответственно.

Для отнесения больного к той или иной группе следует подставить значения соответствующих показателей ИКС в вышеприведенные формулы и вычислить классификационные значения «легкий панкреатит» и «тяжелый панкреатит». При этом диагноз «тяжелый панкреатит» правомочен если классификационное значение «тяжелый панкреатит» больше чем значение «легкий панкреатит».

Вполне очевидно, что любой диагностический тест не идеален. Всегда сохраняется вероятность ложноположительного и ложноотрицательного

результата. Для иллюстрации соотношений между результатами диагностического теста и объективно существующей картиной рекомендовано строить так называемую четырехпольную таблицу или матрицу классификации (Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер, 1998; В.В.Власов, 2001). Такая матрица для дифференциально-диагностического теста «легкий панкреатит - тяжелый панкреатит» представлена в таблице 5.

Таблица 5

Матрица классификации теста «легкий панкреатит - тяжелый панкреатит»

Тяжелый ОП (истинное состояние) Легкий ОП (истинное состояние) Всего

Тяжелый ОП (прогнозируемое состояние) 25 7 32

Легкий ОП (прогнозируемое состояние) 3 35 38

Всего 28 42 70

Приведенные в таблице 5 данные позволяют вычислить характеристики диагностической ценности предлагаемого теста. Чувствительность теста составила 89%, специфичность - 83%. Указанные характеристики показывают, что метод ИКС позволяет определить тяжелое течение болезни почти у 9 из 10 больных тяжелым ОП (истинно -положительный результат) и лишь менее чем у 2 из 10 больных с легким ОП по данным ИКС будет спрогнозирован тяжелый ОП (ложно-положительный результат). Особо следует подчеркнуть, что чувствительность и специфичность являются стабильными характеристиками диагностического теста, т.е. они не зависят от распространенности заболевания. В этой связи, на наш взгляд, перспективным выглядит применение метода ИКС в ранней диагностике тяжелого ОП.

Данный тезис подтверждается и вычисленными значениями прогностической ценности положительного и отрицательного результатов теста, а также отношения правдоподобия положительного и отрицательного

результатов. Прогностическая ценность положительного результата, составившая 78%, свидетельствует о том, что метод ИКС подтверждает тяжелое течение заболевания почти у 4 из 5 больных ОП. Достаточно низкое значение прогностической ценности отрицательного результата теста (8%) позволяет достоверно исключить только по данным ИКС тяжелое течение заболевания более чем у 9 из 10 больных ОП. Кроме того, отношение правдоподобия положительного результата, равное 5,3, характеризует более чем в 5 раз большую вероятность наличия тяжелого течения болезни у пациента с тяжелым ОП, чем у пациента с легким ОП. Отношение правдоподобия отрицательного результата (0,12) свидетельствует о более чем в 8 раз большей вероятности прогнозируемого состояния «легкий ОП» у больного с легким течением ОП, чем у больного тяжелым ОП.

Третий этап исследования заключался в оценке изменений значений показателей ИКС в динамике течения тяжелого ОП, для чего было проведено проспективное когортное исследование, в которое были включены 24 больных тяжелым ОП, переживших ферментативную фазу заболевания. При этом выявлено статистически достоверное различие значений показателей М, X, R, Z в ферментативную и реактивную фазы ОП (рис. 3).

Рис. 3. Динамика значений спектральных показателей М, X, R, Z в ферментативную (1) и реактивную (2) фазы острого панкреатита.

Тем самым, увеличение значений показателей М, R, Z и уменьшение значений показателя X в динамике течения тяжелого ОП позволяет

объективизировать наступление реактивной фазы заболевания и, соответственно, корригировать комплекс лечебных воздействий, основные направления которого - гиперэнергетическое питание и нутритивная поддержка, адекватная терапия панкреотропными антибиотиками, иммунотропная терапия, купирование проявлений «окислительного стресса».

Особую актуальность в панкреатологии, в свете внедрения в практическое здравоохранение концепции «обрывающей» терапии панкреонекроза, имеет проблема прогнозирования исхода ОП (В.Р. Гольцов, 2000; С.Ф. Багненко с соавт., 2002, А.Д. Толстой с соавт., 2003). По понятным причинам наибольшее значение при ОП имеет прогноз возможности летального исхода. Принимая во внимание, что летальность при легком ОП практически равна 0%, проблемой, "клиническим вызовом" по выражению М. Bchler с соавт. (2004), на сегодняшний день является ранняя оценка прогноза заболевания у больных тяжелым ОП, летальность при котором составляет 1540% даже в лучших панкреатологических клиниках мира (CD. Johnson, C.W. Imrie, 1998; B.C. Савельев с соавт., 2001; CG. Dervenis, 2001).

Для реализации поставленной задачи был использован нелинейный регрессионный анализ и, в частности, логистическая регрессия. В качестве прогнозируемого «фактора-отклика» оценивались следующие исходы тяжелого ОП: благоприятный исход (больной выживал) и неблагоприятный исход (больной умирал). Полученная модель имеет вид:

^(5,3+17C+llW+30m+29Z+38-jr-5 9S-8i:-27,22-18,60) ^ — j е(5,3+17С+1Ш+30т+29/+38Я-ЛГ-5 9S-8^-27,2-18,60)

где Y - вероятность исхода тяжелого ОП; С, М, т, Z, R, X, S, К, Q, D -значения показателей ИКС С, М, т, Z, R, X, S, К, Q, D соответственно; е -математическая константа, равная 2,72.

При этом неблагоприятный исход ожидается при 0,5; а благоприятный исход - при Y<0,5. Данное уравнение оказалось статистически значимым (р<0,05), вследствие чего предложенная логистическая регрессионная модель может быть использована в качестве раннего прогностического фактора летальности при ОП тяжелой степени.

Подводя итог вышеизложенному, следует констатировать, что инфракрасный спектральный анализ сыворотки крови в выбранном нами волновом диапазоне (1000-1200 см-1) позволяет определять полосы поглощения, характерные для связей фосфор-кислород. Данный факт

указывает на то, что ИКС сыворотки крови отражает спектральные характеристики имеющихся в крови фосфорсодержащих продуктов клеточного метаболизма. Между тем, в настоящее время школой академика B.C. Савельева со всей очевидностью доказано, что в патогенезе многих хирургических заболеваний одну из ведущих ролей играет расстройство обмена фосфолипидов. В этой связи изменение баланса фосфолипидов, которые являются основным молекулярным компонентом, определяющим структурно-функциональное состояние биологических мембран, не только может быть принято в качестве критерия расстройства гомеостаза в целом, но и должно быть важным этапом в оценке тяжести острого панкреатита и прогнозировании его течения.

1. Инфракрасная спектрометрия является объективным информативным методом диагностики острого панкреатита.

2. Спектральная кривая поглощения сухой сыворотки крови больных острым панкреатитом достоверно отличается от спектрограмм лиц контрольной группы по данным показателя инфракрасной спектрометрии М, при точке разделения 1,57 обладающего чувствительностью 70% и специфичностью 63%.

3.На основе изменения значений спектральных показателей S и Q определен тест ранней диагностики тяжелого острого панкреатита с чувствительностью 89% и специфичностью 83%.

4. Инфракрасный спектральный анализ сыворотки крови позволяет определить наступление реактивной фазы острого панкреатита по уровню и динамике показателей М, X, R, Z.

5.Значение уравнения прогностической модели исхода тяжелого острого панкреатита > 0,5 позволяет прогнозировать летальный исход, а < 0,5 - благоприятный исход заболевания с вероятностью 95%.

1. Инфракрасная спектрометрия сыворотки крови как метод диагностики и оценки тяжести острого панкреатита может использоваться в клинической практике наряду с другими методами исследования.

2. При поступлении больного в стационар по результатам дифференциально-диагностического теста «легкий панкреатит - тяжелый панкреатит» можно судить о наличии тяжелого острого панкреатита.

3.Изменение значений показателей инфракрасной спектрометрии в динамике заболевания позволяет объективно судить о фазе острого панкреатита и своевременно корригировать лечебную тактику.

4. Применение логистической регрессионной модели дает возможность прогнозировать исход тяжелого острого панкреатита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение спектроскопических методов в диагностике острого панкреатита // Новые биокибернетические и телемедицинские технологии 21 века для диагностики и лечения заболеваний человека: Материалы междисциплинарной конференции с международным участием. -Петрозаводск. - 2003. - С. 10. (соавт.: Кукош М.В.)

2. Современные серологические маркеры острого панкреатита // Нижегородский медицинский журнал. - 2003. - № 3-4. - С. 115-120. (соавт.: Кукош М.В., Емельянов Н.В.)

3. Диагностическая ценность метода инфракрасной спектрометрии в дифференциальной диагностике острого панкреатита // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной хирургии»: Под ред. А.Н. Борисова. - Нижний Новгород: Военно-медицинский институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации. - 2003. - С. 4849. (соавт.: Кукош М.В.)

4. Спектрометрические критерии диагностики острого панкреатита // Вестник новых медицинских технологий. - 2004. - Т. XI. - № 1-2. - С. 38-39.

5. Способ диагностики острого панкреатита // Патент РФ на изобретение № 2226693, МПК в 01 N 33/50. Изобретения полезные модели. -2004. - № 10 - С. 596. (соавт.: Кукош М.В., Емельянов Н.В., Гомозов Г.И., Ильичева К.В.)

6. Изменения спектральных свойств сыворотки крови при остром панкреатите // XIV научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины»: Материалы областной научно-практической конференции. - Пенза: Информационно-издательский центр ПГУ. - 2004. - С. 160-162. (соавт.: Кукош М.В., Емельянов Н.В.)

7. Инфракрасная спектрометрия - новый метод диагностики острого панкреатита // Скорая медицинская помощь. - 2004. - Т. 5. - № 3. - С. 230231. (соавт.: Кукош М.В., Емельянов Н.В.)

8. Инфракрасная спектрометрия сыворотки крови в ранней диагностике и оценке степени тяжести острого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9. - № 2. - С. 45-48. (соавт.: Кукош М.В., Емельянов Н.В.)

9. Информативность инфракрасной спектрометрии в диагностике острого панкреатита // Актуальные вопросы хирургии печени, поджелудочной железы и желчных путей: Материалы XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Омск. - 2004. - С. 225. (соавт.: Кукош М.В., Емельянов Н.В.)

10. Стратификация тяжести острого панкреатита по данным спектрального анализа сыворотки крови // Актуальные вопросы хирургии печени, поджелудочной железы и желчных путей: Материалы XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. -Омск. - 2004. - С. 225-226. (соавт.: Кукош М.В., Емельянов Н.В.)

11. Новый тест диагностики острого панкреатита: многопараметрический анализ спектров сыворотки крови // Материалы научной программы Учредительного съезда Российского общества хирургов-гастроэнтерологов. -Сочи.-2004.-С. 151-152.

12. Современные возможности оценки степени тяжести и прогнозирования течения острого панкреатита // Здравоохранение Приволжского Федерального Округа. - 2004. - №2. - С. 111-116. (соавт.: Кукош М.В., Емельянов Н.В.)

13. Спектральный анализ сыворотки крови в комплексной оценке тяжести состояния больных острым панкреатитом // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - № 4. - С. 11-14. (соавт.: Кукош М.В., Гордецов А.С., Емельянов Н.В.)

14. Evaluation of prognostic criteria to predict severity in acute biliary pancreatitis // Przeglad Lekarski. - 2004. - V. 61. - Suppl. 1. - P. 9.

15. A comparison of infrared spectra of serum with lipase and amylase in the prognostic evaluation of patients with acute pancreatitis // 36th European pancreatic club meeting (Padova, Italy). - Pancreatology. - 2004. - V. 4. - № 2. - P. 159-160. (соавт.: Kukosh M., Emelyanov N.)

16. A novel diagnostic test for acute pancreatitis: multivariate analysis of infrared spectra of serum // 36th European pancreatic club meeting (Padova, Italy). - Pancreatology. - 2004. - V. 4. - № 2. - P. 160. (соавт.: Kukosh M., Emelyanov N.)

17. Predicting a severe course of acute pancreatitis // Abstract book of 4th International congress of medical students and young doctors (Poznan, Poland). -2004.-P. 71.

18. Usefulness of infrared spectroscopy in diagnosis and predicting the severity of acute pancreatitis // 12th United European Gastroenterology Week (Prague, Czech Republic). - Gut. - 2004. - V. 53. - Suppl. VI. - A. 150. (соавт.: Gordetzov A.)

19. A comparative study of methods for the prediction of severity of acute pancreatitis// 12th United European Gastroenterology Week (Prague, Czech Republic). - Gut. - 2004. - V. 53. - Suppl. VI. - A. 155. (соавт.: Kukosh M, Emelyanov N.)

20. Prediction of severity in acute pancreatitis // Abstract book of 6th International conference for medical students and young doctors in the domain of surgery and other similar specialities (Ustron, Poland). - 2004. - P. 17-18.

21. A novel test for the prognostic evaluation of patients with acute pancreatitis // Abstract book of 15th European Students' Conference for future doctors and young scientists (Berlin, Germany). - 2004. - P. 155.

22. The infrared spectra of serum in predicting the severity of acute pancreatitis // Abstract book of 6th European Bridging meeting in Gastroenterology (Kaunas, Lithuania). - 2004. - P. 54.

СПИСОК ПАТЕНТОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ диагностики острого панкреатита // Патент РФ на изобретение № 2226693, МПК G 01 N 33/50 от 03.02.2003. (соавт.: Кукош М.В., Емельянов Н.В., Гомозов Г.И., Ильичева К.В.)

2. Способ дифференциальной диагностики деструктивного панкреатита // Положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2004109419 от 29.03.2004. (соавт.: Гордецов А.С., Кукош М.В., Учугина А.Ф., Емельянов Н.В.)

3. Способ прогнозирования течения острого панкреатита // Заявка на изобретение № 2004130756 от 21.10.2004. (соавт.: Гордецов А.С., Кукош М.В., Учугина А.Ф., Емельянов Н.В.)

4. Способ прогнозирования исхода деструктивного панкреатита // Заявка на изобретение № 2004133188 от 15.11.2004. (соавт.: Гордецов А.С.)

5. Способ дифференциальной диагностики форм острого панкреатита // Заявка на изобретение № 2004134311 от 24.11.2004. (соавт.: Гордецов А.С.)

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб., 18 Лицензия ЛР №020899 от 14.07.1999

? 2 t.4.? 2CD5

Оглавление диссертации Петров, Максим Сергеевич :: 2005 :: Нижний Новгород

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (Обзор литературы).

1.1 Лабораторная диагностика.

1.2 Инструментальная диагностика.2 L

1.3 Интегральные шкалы.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Характеристика методов исследования.

ГЛАВА 3. ВОЗМОЖНОСТИ ИНФРАКРАСНОЙ СПЕКТРОМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.

3.1. Структура исследования.

3.2. Показатели инфракрасной спектрометрии у лиц контрольной группы и больных острым панкреатитом.

3.3. Статистическая модель острого панкреатита.

ГЛАВА 4. ВОЗМОЖНОСТИ ИНФРАКРАСНОЙ СПЕКТРОМЕТРИИ В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.

4.1. Структура исследования.

4.2. Показатели инфракрасной спектрометрии у больных легким и тяжелым острым панкреатитом.

4.3. Корреляции значений показателей инфракрасной спектрометрии при остром панкреатите.

4.4. Статистические модели легкого и тяжелого острого панкреатита.

ГЛАВА 5. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНРАКРАСНОЙ

СПЕКТРОМЕТРИИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ПАНКРЕАТИТЕ.

5.1. Взаимосвязь показателей инфракрасной спектрометрии с фазой острого панкреатита.

5.2. Прогностическое значение инфракрасной спектрометрии при остром панкреатите.

ОБСУЖДЕНИЕ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Петров, Максим Сергеевич, автореферат

Восемьдесят лет назад известный английский хирург, лорд Berkeley Moynihan весьма ярко охарактеризовал острый панкреатит как "наиболее ужасное из всех острых заболеваний органов брюшной полости: внезапность начала, беспрецедентное по тяжести страдание, вызванное этой болезнью, и летальность, ею обусловленная, позволяют назвать панкреатит наиболее устрашающей из всех возможных катастроф" (В. Moynihan, 1925). Однако и в XXI веке острый деструктивный панкреатит остается одним из наиболее тяжелых заболеваний органов брюшной полости и занимает ведущее место в ургентной абдоминальной хирургии (A.JI. Костюченко, В.И. Филин, 2000; W. Uhl et al., 2002; М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, 2003). В хирургических стационарах России острый панкреатит встречается в 5-12% случаев, занимая третье место по частоте после острого аппендицита и острого холецистита (В.А. Кубышкин с соавт., 1989; А.Б. Молитвословов, 1996; Р.В. Вашетко с соавт., 2000). Заболеваемость острым панкреатитом в последние годы остается стабильно высокой, варьируя от 0,1 на 1 тыс. человек в год в Нидерландах и Великобритании до 0,7 на 1 тыс. в год в США и Финляндии (H.G. Beger et al., 1998; C.D. Johnson, C.W. Imrie, 1998; А.Д. Толстой с соавт., 2003; M. Buchler et al., 2004).

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние десятилетия в лечении больных с данной патологией, летальность не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным различных авторов, от 2 до 5% (Р.А. Banks, 1997; К. Mergener, J. Baillie, 1998; Ю.А. Нестеренко с соавт., 2004). В 15 - 20% течение острого панкреатита носит тяжелый деструктивный характер, летальность при котором составляет 15 - 40% даже в ведущих специализированных клиниках Европы и США (C.G. Dervenis, 1996; H.G. Beger et al., 1998; D.L. Wyncoll, 1999; В.С.Савельев с соавт., 2001; J. Werner et al., 2005).

Причинами столь высокой летальности служат: поздняя госпитализация больных, ошибки диагностики и определения степени тяжести заболевания, неадекватный выбор тактики лечения (P. Malfertheiner et al., 1997; В.И. Кукош с соавт., 2000; Н.А. Макаров с соавт., 2001; C.G. Dervenis, 2001). Основными направлениями снижения летальности являются ранняя диагностика тяжелого панкреатита и инфицированных форм панкреонекроза, достоверная и своевременная оценка динамики патоморфологической трансформации зон некроза в поджелудочной железе и забрюшинном пространстве, оптимизация лечебной тактики при различных формах деструктивного панкреатита (H.G. Beger et al., 1997; P.G. Lankisch, P.A. Banks, 1998; C.G. Dervenis et al., 1999; B.C. Савельев с соавт., 1999; J. Werner et al., 2005).

В связи с этим, поиск информативного и относительно простого метода, позволяющего улучшить качество диагностики и оценки тяжести острого панкреатита, а также сделать ее более доступной в ургентной хирургии, является одной из приоритетных проблем неотложной панкреатологии.

Исходя из актуальности проблемы, было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования

Разработка и клиническое внедрение нового способа диагностики и оценки тяжести острого панкреатита на основе инфракрасной спектрометрии сыворотки крови.

Задачи исследования

1. Изучить информативность метода инфракрасной спектрометрии сыворотки крови в диагностике острого панкреатита.

2. Разработать тест ранней диагностики тяжелого острого панкреатита.

3. Проследить динамику спектральных показателей сыворотки крови больных тяжелым острым панкреатитом в ферментативную и реактивную фазы заболевания.

4. Построить прогностическую модель исхода тяжелого панкреатита на основе данных инфракрасной спектрометрии сыворотки крови.

Научная новизна исследования

Впервые использован метод инфракрасной спектрометрии сыворотки крови для диагностики острого панкреатита и определен наиболее информативный волновой диапазон, характеризующий данное заболевание (патент РФ на изобретение № 2226693 «Способ диагностики острого панкреатита» от 03.02.2003).

Методом множественного регрессионного анализа построена статистическая модель острого панкреатита, определена ее диагностическая ценность с позиций доказательной медицины (положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ дифференциальной диагностики деструктивного панкреатита» по заявке № 2004109419 от 29.03.2004).

Оценены изменения инфракрасных спектральных показателей сыворотки крови больных в динамике течения острого панкреатита, дана их клинико-патогенетическая интерпретация, выявлены общие тенденции (заявка на изобретение №2004130756 «Способ дифференциальной диагностики форм острого панкреатита» от 21.10.2004).

Определены ранние спектрометрические критерии тяжести острого панкреатита, предложен способ их использования, оценена информативность предложенного теста (заявка на изобретение № 2004133188 «Способ прогнозирования течения острого панкреатита» от 15.11.2004).

Построена логистическая регрессионная модель летальности при тяжелом течении острого панкреатита (заявка на изобретение № 2004134311

Способ прогнозирования исхода деструктивного панкреатита» от 24.11.2004).

Практическая значимость работы

Выделена группа спектральных показателей, наиболее информативных в диагностике и оценке степени тяжести острого панкреатита.

Определена диагностическая ценность метода инфракрасной спектрометрии в оценке тяжести острого панкреатита.

Описана динамика инфракрасных спектральных показателей сыворотки крови в ферментативную и реактивную фазы острого панкреатита, что позволяет оценивать эффективность лечения и при необходимости производить его коррекцию.

Предложено использовать метод инфракрасной спектрометрии для определения прогноза течения тяжелого острого панкреатита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Спектральные показатели сыворотки крови больных острым панкреатитом и лиц контрольной группы достоверно отличаются в диапазоне волновых чисел от 1200 до 1000 см"1.

2. Метод инфракрасной спектрометрии может быть использован для оценки тяжести острого панкреатита.

3. Инфракрасный спектральный анализ сыворотки крови позволяет оценить динамику течения и прогнозировать исход тяжелого острого панкреатита.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты исследования внедрены в практику МЛПУ «Городская клиническая больница №7» г. Нижнего Новгорода.

Материалы работы используются при обучении студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО НижГМА МЗ РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Применение инфракрасной спектроскопии в медицине» (г. Н. Новгород, 2002); на заседании летней школы по количественным исследованиям в медицине (г. Роттердам, Нидерланды,

2002); на II научной сессии Нижегородской государственной медицинской академии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (г. Н. Новгород, 2003); на проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО НижГМА МЗ РФ (г. Н. Новгород, 2003); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной хирургии» (г. Н. Новгород,

2003); на IV международном конгрессе молодых врачей (г. Познань, Польша,

2004); на XIV научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко (г. Пенза, 2004); на XXXVI съезде Европейского панкреатологического клуба (г. Падуя, Италия, 2004); на XV Европейской конференции молодых ученых-медиков (г. Берлин, Германия, 2004); на Нижегородском областном научном обществе хирургов (г. Н. Новгород, 2005); на IV научной сессии Нижегородской государственной медицинской академии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (г. Н. Новгород, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 работы, из них 9 - в зарубежной печати. и

Объем и структура диссертации

Библиографический указатель содержит ссылки на 162 источника (75 отечественных и 87 иностранных). В работе содержится 28 таблиц и 13 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и оценка тяжести острого панкреатита методом инфракрасной спектрометрии"

1. Инфракрасная спектрометрия' является объективным информативным методом диагностики острого панкреатита.

2. Спектральная кривая поглощения сухой сыворотки крови больных острым панкреатитом достоверно отличается от спектрограмм лиц контрольной группы по данным показателя инфракрасной спектрометрии М, при точке разделения 1,57 обладающего чувствительностью 70% и специфичностью 63%.

3. На основе изменения значений спектральных показателей S и Q определен тест ранней диагностики тяжелого острого панкреатита с чувствительностью 89% и специфичностью 83%.

4. Инфракрасный спектральный анализ сыворотки крови позволяет определить наступление реактивной фазы острого панкреатита по уровню и динамике показателей М, X, R, Z.

5. Значение уравнения прогностической модели исхода тяжелого острого панкреатита > 0,5 позволяет прогнозировать летальный исход, а < 0,5 -благоприятный исход заболевания с вероятностью 95%.

1. Инфракрасная спектрометрия сыворотки крови как метод диагностики и оценки тяжести острого панкреатита может использоваться в клинической практике наряду с другими методами исследования.

2. При поступлении больного в стационар по результатам дифференциально-диагностического теста «легкий панкреатит - тяжелый панкреатит» можно судить о наличии тяжелого острого панкреатита.

3. Изменение значений показателей инфракрасной спектрометрии в динамике заболевания позволяет объективно судить о фазе острого панкреатита и своевременно корригировать лечебную тактику.

4. Применение логистической регрессионной модели дает возможность прогнозировать исход тяжелого острого панкреатита.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Петров, Максим Сергеевич

1. Араблинский А.В., Черняков Р.М, Хитрова А.Н., Богданова Е.Н. Лучевая диагностика острого панкреатита // Медицинская визуализация. - 2000. -№ 1. - С. 2-14.

2. Атанов Ю.П. Клиническая оценка некоторых синдромов панкреонекроза //Хирургия. -1993. № Ю. - С. 64-70.

3. Афендулов С.А., Смирнов А.Д., Краснолуцкий Н.А., Голиков А.В., Овчинников А.И. Значение видеолапароскопии в диагностике и прогнозировании тяжелых форм острого деструктивного панкреатита // Анналы хир. гепатологии. 2002. - Т. 7. - № 1. - С. 182-183.

4. Балаховский И.С. Инфракрасная спектроскопия в клинической лабораторной диагностике // Клиническая лабораторная диагностика. -1995.-№2.-С. 24-29.

5. Багненко С.Ф., Рухляда Н.В., Толстой А.Д., Гольцов В.Р. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания. Санкт-Петербург, 2002. -24с.

6. Бебуришвили А.Г., Пугачева Л.Л., Гольбрайх В.А. Иммунные нарушения и их коррекция при остром панкреатите и гнойном перитоните // Хирургия. 1992. - № 7. - С. 114-118.

7. Беллман Р. Математические методы в медицине: Пер. с англ. М.: Мир, 1987. - 200 с