Российской Федерации Российская медицинская ака

^ Рис. 143. Гиперфибринолиз сопровождается образова­нием избыточного количества продуктов деградации фиб­рина (ПДФ), которые способны вступать во взаимодействие с фибрин-мономерами, нарушая полимеризацию фибри­на. При этом образуются растворимые комплексы моно­меров фибрина (РКМФ) и проявляется гипокоагулянтный эффект ПДФ


Таблица 64





^ Влияние тромболитической терапии на показатели коагулограммы

Патология гемостаза

нию адгезии и агрегации тромбоцитов. Кроме того, ПДФ оказывают потенциально антикоагу-лянтное действие, так как, вступая во взаимодей­ствие с фибрин-мономерами, вызывают образо­вание растворимых комплексов мономеров фиб­рина (РКМФ) и нарушение полимеризации фиб­рина (рис. 143).

Побочным эффектом тромболитической тера­пии могут быть кровотечения. Однако современ­ные схемы применения тромболитических препа­ратов и модернизация самих препаратов значи­тельно снизили частоту таких осложнений. Влия­ние тромболитической терапии на некоторые ла­бораторные показатели представлены в табл. 64.

Вторичные комплексные нарушения гемостаза

ДВС-синдром

Крайним проявлением активации системы ге­мостаза с включением всех его звеньев является развитие диссеминированного внутрисосудисто-го свертывания (ДВС). Комплекс в первую оче­редь клинических, а затем функциональных и ла­бораторных показателей, возникающих при ДВС, обозначают как ДВС-синдром. Диагноз ДВС-син-дром ставится клиницистами. Лабораторные ис­следования предоставляют клиницисту объектив­ные данные о состоянии системы гемостаза. В первом приближении можно сказать следующее: если система гемостаза и организм в целом спо­собны скомпенсировать действие инициаторов свертывания, то имеет место гиперкоагуляция и ограниченное тромбообразование (рис. 1). Если развивается декомпенсация, то это состояние можно трактовать как ДВС-синдром (рис. 144).

Под ДВС понимают процесс усиленной внут-рисосудистой коагуляции, при которой:

• 
  в крови присутствует значительное количе­
  ство тромбина, вызывающего системную ак­
  тивацию и последующее потребление «фак­
  торов-субстратов» (фибриногена, протром­
  бина, факторов V и VIII и др.), антикоагулян­
  тов и тромбоцитов;
  
• 
  имеется частичная обструкция наиболее мел­
  ких сосудов с ишемическими нарушениями в
  органах;
  

• 
  обнаруживается реактивный фибринолиз.
  

Этиология и патогенез ДВС

ДВС-синдром возникает обычно в результате поступления в кровь или образования в ней веществ, инициирующих свертывание крови. Основополага­ющее событие в генезе острого ДВС-синдрома -

чрезмерная активация свертывающей системы кро­ви с образованием избытка тромбина, сопровож­дающаяся падением уровня тромбоцитов и факто­ров свертывания крови. К этому синдрому чаще всего могут приводить следующие состояния:

1.

Повреждение тканей (массивный контакт крови с тканевым фактором):

• 
  Механическая травма (краш-синдром,
  проникающие повреждения, например
  повреждения мозга).
  
• 
  Термальные повреждения (ожоги, обмо­
  рожения).
  
• 
  Асфиксия и гипоксия.
  
• 
  Оперативные вмешательства.
  
• 
  Ишемия органов, инфаркты.
  

Рис. 144. ДВС-синдром - состояние, при котором разви­вается декомпенсация, динамическое равновесие не до­стигается из-за чрезмерной активации факторов, вызыва­ющих гиперкоагуляцию


Патология гемостаза

• 
  Жировая эмболия.
  
• 
  Гиповолемический/геморрагический/
  анафилактический шок.
  
• 
  Гипертермия.
  

2. Онкология (контакт с онкологическими про-
коагулянтами, тканевым фактором, фактором
некроза опухоли, клеточными протеазами):

• 
  Солидные опухоли.
  
• 
  Лейкозы.
  

3. Инфекция (воздействие эндотоксинов, по­
вреждение эндотелиальных клеток, актива­
ция тромбоцитов):

• 
  Бактериальные инфекции, вызванные ме­
  нингококками, Е. coli, Salmonella, Pseudo-
  monas, Haemophilus, Pneumococcus,
  Hemolytic streptococci, Staphylococcus.
  
• 
  Вирусные инфекции, вызванные Dengue,
  Lassa, Ebola, Marburg, Hantaan, Rubella,
  Herpes и др.
  
• 
  Протозойные - малярия.
  
• 
  Другие - кандидозы, аспаргиллезы, кло-
  стридиозы, туберкулез.
  
• 
  Токсический шок.
  
• 
  Грамотрицательный сепсис.
  

4. Патология сосудов и циркуляторные нарушения
(поражение эндотелия, активация тромбоцитов):

• 
  Гигантская гемангиома, сосудистые опу­
  холи.
  
• 
  Аневризма аорты.
  
• 
  Хирургические вмешательства на сосу­
  дах, внутрисосудистые манипуляции.
  
• 
  Опухоли сердца.
  
• 
  Операции шунтирования сосудов сердца.
  
• 
  Острый инфаркт миокарда.
  
• 
  Васкулиты.
  
• 
  Эмболия легочной артерии.
  

5. Иммунологические нарушения (активация
комплемента, экспозиция тканевого фактора):

• 
  Анафилактические реакции.
  
• 
  Аллергические реакции.
  
• 
  Острые гемолитические посттрансфузи-
  онные реакции.
  
• 
  Гепарин-индуцированная тромбоцито-
  пения.
  
• 
  Реакция отторжения трансплантата.
  
• 
  Болезнь Кавасаки.
  

6. Прямая активация ферментов:

• 
  Панкреатит.
  
• 
  Укусы ядовитых змей.
  

7. Другие расстройства:

• 
  Фульминантный некроз печени.
  
• 
  Синдром Рейе.
  
• 
  Цирроз печени.
  
• 
  Респираторный дистресс-синдром у
  взрослых.
  
• 
  Инфузия концентратов протромбиново-
  го комплекса.
  
• 
  Гемолитико-уремический синдром.
  
• 
  Воспалительные заболевания кишечника,
  перитонит.
  
• 
  Саркоидоз, амилоидоз.
  
• 
  Геморрагический шок.
  
• 
  Гомозиготный дефицит протеинов С и S.
  

8. Осложнения беременности:

• 
  Преждевременная отслойка плаценты.
  
• 
  Эмболия амниотическими водами.
  
• 
  Эклампсия и преэклампсия.
  
• 
  Индуцированные аборты.
  
• 
  Внутриутробная гибель плода или неза­
  конченный аборт.
  
• 
  Сросшаяся плацента.
  
• 
  Разрыв матки.
  
• 
  Хроническая трубная беременность.
  
• 
  Дегенеративная фибромиома.
  
• 
  Внутриутробная гибель одного из одно­
  яйцевых близнецов.
  

9. ДВС у новорожденных:

• 
  Инфекции.
  
• 
  Асфиксия в родах.
  
• 
  Болезнь гиалиновых мембран.
  
• 
  Аспирационный синдром, апноэ, ателек­
  таз, пневмония.
  
• 
  Легочное кровотечение.
  
• 
  Переохлаждение.
  
• 
  Глубокая недоношенность.
  
• 
  Тромбозы крупных сосудов.
  
• 
  Фульминантная пурпура.
  
• 
  Некротизирующий энтероколит.
  
• 
  Новообразования у плода и лейкозы.
  
• 
  Повреждение головного мозга (некрозы
  и кровоизлияния).
  
• 
  Фетальный эритробластоз.
  
• 
  Поражение печени.
  
• 
  Врожденное нарушение толерантности к
  фруктозе.
  

Основные патогенетические механизмы за­пуска ДВС:

• Нарушение или повреждение эндотелия, со­провождающееся высвобождением прокоагу-

Патология гемостаза


лянтов и контактом крови с тканевым фак­тором.

• 
  Активация моноцитов с экспрессией тканево­
  го фактора и прокоагулянтов моноцитов.
  Именно чрезмерная активация и дегрануля-
  ция моноцитов-макрофагов, обладающих
  полноценным кровяным тромбопластином,
  часто рассматривается как центральное зве­
  но ДВС-синдрома при сепсисе.
  
• 
  Контакт с тканевым фактором клеток зло­
  качественных опухолей. ДВС особенно ча­
  сто возникает при аденокарциноме подже­
  лудочной и предстательной желез, продуци­
  рующей муцин, при остром промиелоцитар-
  ном лейкозе, при котором гипергрануляр­
  ные лейкозные клетки высвобождают из
  гранул материал, подобный тканевому фак­
  тору.
  
• 
  Массивное поступление в кровь физиологи­
  ческих прокоагулянтов при различных по­
  вреждениях, массивных травмах, эмболии и
  др. Травмы головы с нарушением гематоэн-
  цефалического барьера и контактом крови с
  тканью мозга - мощный источник тканевого
  тромбопластина. Осложнения беременности,
  при которых материал, обладающий актив­
  ностью тканевого фактора, попадает из по­
  лости матки в кровь матери (преждевремен­
  ная отслойка плаценты, аборт, задержка мер­
  творожденного плода или эмболия около­
  плодной жидкостью).
  
• 
  Шок с выпадением функции органов и раз­
  витием полиорганной недостаточности.
  
• 
  Введение факторов протромбинового комп­
  лекса, особенно активированных (перелива­
  ние несовместимой крови).
  
• 
  Массивное поступление в кровь бактериаль­
  ных прокоагулянтов. В капсиде бактерий
  присутствует большое количество липополи-
  сахаридов (эндотоксин, рис. 145), способных
  резко активировать моноциты-макрофаги
  системы циркуляции.
  
• 
  Прямая активация ферментами змеиных
  ядов.
  

Ведущую роль в запуске патологических про­цессов при ДВС, как правило, играет внешний путь активации протромбина. Активизация кон­тактных факторов при ДВС-синдроме в первую очередь приводит к гипотонии и вазодилатации.



^ Рис. 145. Эндотоксин капсида бактерий. Особенно его много у грамотрицательных бактерий. Эндотоксин вызыва­ет массивную активацию с дегрануляцией моноцитов-мак­рофагов и освобождение в кровь большого количества кро­вяного тромбопластина, который индуцирует гиперкоагу­ляцию и развитие ДВС-синдрома

Еще одним звеном развития патологического свертывания крови и особенно синдрома потреб­ления является повреждение тромбоцитов и эрит­роцитов. Кислые фосфолипиды, в норме находя­щиеся на внутренней поверхности клеточной мем­браны, являются важным фактором активации процессов свертывания крови. Их появление в циркулирующей крови в большом количестве приводит к значительному усилению процесса свертывания крови и потреблению прокоагулян­тов. Возможно, что активация системы компле­мента также усиливает процесс потребления, но более вероятно, что это лишь два параллельных процесса.

Имеются данные, что у пациентов с коагуло-патией потребления снижена функция тканевых макрофагов и содержание фибронектина. Это приводит к снижению активности удаления мак­рофагами ретикулоэндотелиальной системы мик­роагрегатов фибрина, обломков коллагена и, воз­можно, бактерий и продуктов их жизнедеятель­ности.

Виды ДВС-синдрома

Лабораторные показатели, характеризующие состояние гиперкоагуляции и внутрисосудисто-го свертывания, меняются в зависимости от тече-

Патология гемостаза

ния и стадии процесса. По течению ДВС-синдром подразделяют на:

• Острый, включая молниеносную (катастро­
фическую) форму. Острый ДВС-синдром про­
является комплексом аномалий, включаю­
щим нарушение микроциркуляции, повреж­
дение сосудистой стенки, тромбоцитопению
и тромбоцитопатию, анизоцитоз и гемолиз
эритроцитов, нейтрофильную реакцию, ги­
перкоагуляцию и геморрагический синдром
на фоне коагулопатии и тромбоцитопатии
потребления, нарушения в системах фибри-
нолиза, антикоагулянтов, калликреин-кини-
новой и других протеолитических систем.
Фазы острого ДВС-синдрома:

1. 
   гиперкоагуляция и гиперагрегация;
   

1. 
   коагулопатия и тромбоцитопатия по­
   требления с активацией фибринолитичес-
   кой системы;
   

1. 
   генерализация фибринолиза;
   
2. 
   восстановление.
   

• 
  Подострый с длительным периодом гиперко­
  агуляции и/или гиперагрегации тромбоцитов.
  Подострый ДВС-синдром, характеризую­
  щийся вялотекущим, скорее хроническим те­
  чением, лабораторно проявляется тромбоци-
  топенией, нормальным или несколько удли­
  ненным ПВ, укорочением АЧТВ, нормаль­
  ным или несколько сниженным фибриноге­
  ном и повышением уровня в плазме продук­
  тов деградации фибрина (ПДФ). Следует от­
  метить, что фибриноген, как острофазный
  белок, при инфекционных и травматических
  формах ДВС может быть повышенным. Это
  состояние может приводить к тромбоэмболи-
  ческим осложнениям, в том числе к тромбо­
  зам вен, артериальной тромбоэмболии. Кро­
  воточивость встречается нечасто.
  
• 
  Хронический. Для хронической формы ДВС-
  синдрома характерно постоянное, но менее
  сильное активирующее воздействие на систе­
  му гемостаза. Это обуславливает малую ско­
  рость генерации тромбина, однако достаточ­
  ную для развития микроциркуляторных на­
  рушений. Хроническая форма ДВС-синдро­
  ма наблюдается при хронических заболева­
  ниях легких, почек, атеросклерозе, сахарном
  диабете, артериальной гипертензии и других
  заболеваниях.
  

Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при ДВС-синдроме

Ведущим механизмом патологических измене­ний при ДВС являются нарушения в системе мик­роциркуляции. Выпадение фибрина в мелких сосу­дах сопровождается замедлением кровотока, сбор­кой эритроцитов в монетные столбики, травмати-зацией с изменением формы эритроцитов, увеличе­нием анизоцитоза и появлением клеточного дебри-са (рис. 146). Количественной характеристикой ани­зоцитоза эритроцитов является увеличение показа­теля RDW, определяемого гематологическими ана­лизаторами и рассчитываемого как коэффициент вариации объема клеток. Травматизация эритро­цитов сопровождается внутрисосудистым гемоли­зом. Симптомокомплекс внутрисосудистого гемо­лиза: повышение свободного НЬ, неконъюгирован-ного билирубина и ретикулоцитоз. ДВС с внутри-сосудистым гемолизом характеризуется более тяже­лым течением, чем без гемолиза, так как гемолиз усиливает свертывание из-за освобождения АДФ из эритроцитов, который дополнительно активирует тромбоциты. Кроме того, поврежденные эритроци­ты являются источником эритрофосфатидов.

^ Рис. 146. Анизоцитоз эритроцитов и клеточный дебрис при ДВС

Тромбоциты при ДВС всегда вовлечены в раз­витие патологических реакций. При ряде форм ДВС тромбоциты являются основным субстратом дей­ствия патологического фактора: при эндотоксино-вых формах поражения, сепсисе, вызванном грамот-рицательными бактериями, ДВС развивается через активацию тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (рис. 147); системные васкулиты перерастают в ДВС через тромбоцитарные нарушения.



Патология гемостаза