На правах рукописи
Евсюков Олег Александрович
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
14.01.17 – хирургия
14.01.09 – инфекционные болезни
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва
2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико–стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научные руководители:
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
КУБЫШКИН
Валерий Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор
СУНДУКОВ
Александр Вадимович
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
ВОЙНОВСКИЙ
Евгений Александрович
доктор медицинских наук, профессор
КОЖЕВНИКОВА
Галина Михайловна
Ведущее учреждение: Начно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Минздравсоцразвития
Защита состоится «16» марта 2010 г. в 14:00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико–стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 127473, г.Москва, ул. Делегатская д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке университета по адресу: 125206, г.Москва, ул.Вучетича, д. 10а
Автореферат разослан «16» февраля 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Б.М. УРТАЕВ
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АлАТ – аланинаминотрансфераза;
АсАТ – аспартатаминотрансфераза;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия;
КЩС – кислотно-щелочное состояние;
МГЦ «СПИД» - Московский городской центр «СПИД»
ПЖ – поджелудочная железа;
ПТИ – пищевая токсикоинфекция;
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита;
ЩФ – щелочная фосфатаза;
ЦМВ-инфекция – цитомегаловирусная инфекция;
ХВГС – хронический вирусный гепатит С;
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия;
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность исследования. Число больных острыми хирургическими заболеваниями из года в год растет и, по разным статистическим данным, варьирует от 3000 до 15 тыс. больных на 1 миллион населения в год. При этом первые 2 места в структуре хирургической патологии удерживают острый аппендицит и острый панкреатит [В.С. Савельев с соавт., 2000; Б.С. Брискин и соавт., 2000]. Cледует отметить, что летальность при острых хирургических заболеваниях брюшной полости составляет от 0,5% до 40% и имеет тенденцию к увеличению [В.С. Савельев с соавт., 2000]. Преобладание в возрастной структуре летальности лиц молодого и среднего возраста придает проблеме медико-социальную значимость. На результаты лечения большое влияние оказывает наличие сопутствующих заболеваний у больных, в том числе и ВИЧ-инфекция, рост которой отмечается как во всем мире, так и в нашей стране [М.И. Кузин, 1999].
При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы. В результате снижается сопротивляемость организма, создаются условия для возникновения оппортунистических инфекций и поражения системы крови, нервной, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики при ВИЧ-инфекции [В.В. Покровский, О.Г. Юрин, В.В. Беляева и соавт., 2001].
На сегодняшний день пандемия ВИЧ/СПИД охватила пять континентов и имеет постоянную тенденцию к росту. По данным ВОЗ зарегистрировано более 45 млн. людей с диагнозом ВИЧ-инфекция. Общее число умерших с момента начала эпидемии составило более 25 млн. человек. За год в мире инфицируется около 5 млн. человек [В.В. Покровский, Н.Н. Ладная, Е.В Буравцева, 2008]. По мнению ряда авторов, в России в настоящее время заражено более 1 млн. человек [В.И. Покровский, 2005; Н.Д. Ющук, 2006].
Применение ВААРТ при ВИЧ-инфекции позволило увеличить продолжительность жизни больных (до 25 лет). Между тем, успех лечения ВИЧ-инфицированных определяется не только назначением антиретровирусной терапии, но и лечением оппортунистических инфекций и сопутствующих заболеваний. Несомненно, что и хирурги все чаще будут оказывать помощь ВИЧ-инфицированным больным. При этом принципы хирургического введения таких больных практически не разработаны. Нет единого мнения и о тактике введения больных в пред- и послеоперационном периодах. Поэтому, решение этих задач является важнейшей проблемой здравоохранения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выявить особенности течения острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных на современном этапе.
2. Изучить специфику клинической картины острого аппендицита и острого панкреатита в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и сопутствующей патологии.
3. Оценить диагностическую значимость лабораторных и инструментальных методов исследования у ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.
4. Оптимизировать лечебную и хирургическую тактику при остром аппендиците и остром панкреатите у больных ВИЧ-инфекцией.
5. Оценить ближайшие результаты хирургического лечения ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые на большом клиническом материале у 142 больных с острым аппендицитом (82 пациента) и острым панкреатитом (60 пациентов) на фоне ВИЧ-инфекции изучены особенности течения, диагностики и лечения этих заболеваний. Проведен анализ клинических, лабораторных, инструментальных данных ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом. Показано, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) клиническая картина острого аппендицита и острого панкреатита протекает нетипично, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний. В послеоперационном периоде этой группе больных, с учетом нарастающего иммунодефицита, показано применение ретровирусной и иммуннозаместительной терапии. Предложена оригинальная малоинвазивная лечебно-диагностическая программа с широким применением методов ультразвуковой диагностики для выявления острой хирургической патологии у ВИЧ-инфицированных больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
По мере увеличения числа больных ВИЧ-инфекцией растет и число обращений за медицинской помощью в отделения экстренной и плановой хирургии. Большинство оперативных вмешательств у больных ВИЧ-инфекцией выполняются по жизненным показаниям по поводу осложнений сопутствующих заболеваний. Учитывая, что вопросы оказания хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным практически не изучены, результаты настоящего исследования позволяют улучшить диагностику, оптимизировать тактику и прогноз хирургического лечения и сократить сроки пребывания больных в стационаре.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Клиническая картина острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных в стадиях IIБ и IIВ и пациентов без ВИЧ-инфекции не имеют различий. Острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных в стадиях IIIА и IIIБ чаще протекает с нетипичной клинической картиной и с тяжелыми осложнениями, что обусловлено тяжелой сопутствующей патологией и оппортунистическими заболеваниями (гепатиты смешанной этиологии, цирроз печени, туберкулез, кандидоз пищевода, наркомания и алкоголизм).
Частота осложнений при оперативном лечении острого аппендицита и острого панкреатита у больных с ВИЧ-инфекцией выше, чем у больных без ВИЧ-инфекции, и находится в прямой зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.
Общеклинические анализы не всегда позволяют подтвердить диагноз острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных на поздних стадиях заболевания, что диктует необходимость проведения УЗИ органов брюшной полости и диагностической лапароскопии.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) отмечается нарастание иммунодефицита в послеоперационном периоде, что утяжеляет течение болезни и обосновывает применение иммунозаместительной терапии.
Оперативное вмешательство ВИЧ-инфицированным больным предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами, особенно при поздних стадиях (IIIА и IIIБ), что в значительной степени снижает частоту послеоперационных осложнений.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУПолученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении ВИЧ-инфицированных больных острым аппендицитом и острым панкреатитом и их осложнений в хирургических отделениях инфекционной клинической больнице № 2 и инфекционной клинической больнице № 3 города Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО МГМСУ, слушателям постдипломного образования.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫОсновные результаты работы доложены и обсуждены на:
VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003 г.),
научно-практической конференции Инфекционной Клинической Больницы № 2 (Москва, 2005 г., 2006 г., 2007 г., 2008 г.),
международной конференции «Информационные и телекоммуникационные технологии в интеллектуальных системах» (Катания, Италия, 2006 г.),
VI научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 2008 г.).
ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИПо материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 из них в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИДиссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирован 46 таблицами, 4 схемами и 13 рисунками.
Работа выполнена на кафедрах общей хирургии (заведующий кафедрой – член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А. Кубышкин) и инфекционных болезней и эпидемиологии (заведующий кафедрой академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Ющук) ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследования. В работе представлены результаты обследования больных, которым проводились обязательные стандартные обследования, включающие лабораторные и инструментальные методы исследования.
Лабораторное исследование включало: общий анализ крови и анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, креатинин, мочевина, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза), коагулограмму, КЩС, обследовали кровь на маркеры вирусных гепатитов, сифилис и ВИЧ-инфекцию. ВИЧ-инфицированным больным определяли иммунный статус и вирусную нагрузку. Проводили следующие инструментальные методы исследования: рентгенологическое исследование легких, органов брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, плевральных полостей, ЭхоКГ, ЭГДС, диагностическую лапароскопию.
Течение острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных. Всего под нашим наблюдением находилось 197 пациентов с острым аппендицитом, из них ВИЧ-инфекция выявлена у 82 (42%) больных (группа 1) и у 115 (58%) пациентов не было ВИЧ-инфекции (группа 2, контроль).
В таблице 1 представлены данные о количестве проведенных аппендэктомий за период 2003-2007 гг.
Таблица 1
Количество проведенных аппендэктомий за период 2003-2007 гг.Количество больных
группа 1 (n - 82)
всего группа 1
группа 2
(n - 115)
всего за год в обеих группах
(n - 197)
II Б (n-65)
II В (n-7)
III А (n-6)
III Б (n-4)
2003 год
6
1
7 (3,5%)
16 (8%)
23 (11,5%)
2004 год
9
1
1
11 (5,5%)
11 (5,5%)
22 (11%)
2005 год
13
2
2
2
19 (10%)
18 (9%)
37 (19%)
2006 год
18
1
19 (10%)
26 (13%)
45 (23%)
2007 год
19
3
3
1
26 (13%)
44 (22,5%)
70 (35,5%)
всего за
2003-2007 гг.
65
7
6
4
82 (42%)
115 (58%)
197 (100%)
Отмечалось увеличение общего количества проведенных операций на фоне прогрессирования ВИЧ-инфекции. В таблице 2 приведены данные распределения больных по возрасту и полу.
Таблица 2
Распределение больных по возрасту и полуВозраст
15 - 25 лет
26 - 35 лет
36 - 45 лет
старше 46 лет
всего
группа 1 (n - 82)
мужчины
11 (13%)
17 (21%)
12 (15%)
6 (7%)
46 (56%)
женщины
8 (10%)
15 (18%)
10 (12%)
3 (4%)
36 (44%)
всего
19 (23%)
32 (39%)
22 (27%)
9 (11%)
82 (100%)
группа 2 (n - 115)
мужчины
10 (9%)
22 (19%)
25 (22%)
12 (10%)
69 (60%)
женщины
11 (9,5%)
10 (9%)
13 (11,5%)
12 (10%)
46 (40%)
всего
21 (18,5%)
32 (28%)
38 (33,5%)
24 (20%)
115 (100%)
В обеих группах чаще острым аппендицитом болели мужчины в возрасте от 15 до 45 лет.
В таблице 3 пациенты распределены в зависимости от данных гистологического заключения: у 50 (61%) ВИЧ-инфицированных больных выявлен флегмонозный аппендицит, у 26 (31,5%) – гангренозный аппендицит (из них 11 с перфорацией) и у 6 (7,5%)– катаральный аппендицит.
Таблица 3
Распределение больных по данным гистологического исследованияСтадия
Катаральный
Флегмонозный
Гангренозный
Гангренозный перфоративный
группа 1 (n - 82)
II Б
4 (5%)
46 (56%)
10 (12%)
5 (5,5%)
II В
2 (2,5%)
3 (4%)
2 (2,5%)
III А
1 (1%)
2 (2,5%)
3 (4%)
III Б
1 (1%)
3 (4%)
всего
6 (7,5%)
50 (61%)
15 (18%)
11 (13,5%)
группа 2 (n - 115)
12 (10%)
78 (68,5%)
13 (11,5%)
12 (10%)
Наиболее часто в обеих группах встречался острый флегмонозный аппендицит – 50 (61%) и 78 (68,5%) соответственно.
На рисунке 1 приведены данные распределения ВИЧ-инфицированных больных острым аппендицитом в зависимости от сопутствующих заболеваний (n – 82).
Рис. 1. Сопутствующие заболевания у ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом
У ВИЧ-инфицированных больных наиболее часто встречались: наркомания у 47 (57%) пациентов, хронический вирусный гепатит С у 20 (24%), хронический панкреатит у 19 (23%), кандидоз пищевода у 17 (21%) больных.
На рисунке 2 приведены данные распределения больных без ВИЧ-инфекции острым аппендицитом в зависимости от сопутствующих заболеваний (n – 115).
Рис. 2. Сопутствующие заболевания у больных без ВИЧ-инфекции с острым аппендицитом
Наиболее часто у больных без ВИЧ-инфекции с острым аппендицитом встречались следующие сопутствующие заболевания: пищевая токсикоинфекция у 75 (65%) пациентов, гипертоническая болезнь у 57 (50%), ожирение у 54 (47%), хронический вирусный гепатит С у 5 (4%) больных.
Сроки поступления больных острым аппендицитом представлены в таблице 4.
Таблица 4
Сроки поступления ВИЧ-инфицированных больных в стационар с острым аппендицитомВремя от начала заболевания до госпитализации
группа 1 (n - 82)
всего
(n - 82)
группа 2 (n - 115)
II Б (n - 65)
II В (n - 7)
III А (n - 6)
III Б (n - 4)
до 6 часов
21 (32%)
2 (29%)
23 (28%)
15 (13%)
до 12 часов
28 (43%)
2 (29%)
1 (17%)
31 (38%)
23 (21%)
до 24 часов
5 (8%)
1 (14%)
1 (17%)
1 (25%)
8 (10%)
30 (26%)
до 36 часов
7 (11%)
1 (14%)
1 (17%)
9 (11%)
27 (23%)
свыше 36 часов
4 (6%)
1 (14%)
3 (50%)
3 (75%)
11 (13%)
20 (17%)
Большая часть ВИЧ-инфицированных больных поступила в первые сутки заболевания (76 %).
На рисунке 3 представлены основные симптомы острого аппендицита у больных группы 1 (n – 82) и группы 2 (n – 115).
Рис. 3. Основные симптомы острого аппендицита у больных группы 1 и группы 2.
У больных на фоне ВИЧ-инфекции симптомы острого аппендицита менее выражены, что связано с наличием сопутствующих заболеваний, которые скрадывают клиническую картину.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (группа 1) в стадиях IIIА и IIIБ большинство больных поступали в тяжелом состоянии (83% и 100% соответственно).
Оперативное лечение проводилось тремя основными доступами: в случаях неосложненного аппендицита применялся доступ Волковича – Дьяконова, либо лапароскопическая аппендэктомия; в случаях возникновения осложнений острого аппендицита (перитонит, абсцессы брюшной полости, кишечная непроходимость и др.) проводилась срединная лапаротомия.
В таблице 5 приведены данные об оперативных доступах при лечении острого аппендицита у больных с ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции.
Таблица 5
Оперативные доступы при лечении острого аппендицитаФорма острого аппендицита
Метод оперативного вмешательства
Доступ Волковича - Дьяконова
Срединная лапаротомия
Лапароскопическая аппендэктомия
Катаральный
группа 1 (n – 6)
4 (67%)
2 (33%)
группа 2 (n – 12)
10 (83%)
2 (17%)
Флегмонозный
группа 1 (n – 50)
42 (84%)
8 (16%)
группа 2 (n – 78)
59 (76%)
19 (24%)
Гангренозный
группа 1 (n – 15)
15 (100%)
группа 2 (n – 13)
11 (85%)
2 (15%)
Гангренозный перфоративный
группа 1 (n – 11)
11 (100%)
группа 2 (n – 12)
12 (100%)
всего в обеих группах
141 (71,5%)
23 (11,5%)
33 (17%)
Из таблицы видно, что в обеих группах чаще при хирургическом лечении острого аппендицита применялся доступ Волковича – Дьяконова.
Таблица 6
Осложнения острого аппендицита у пациентов ВИЧ-инфекциейОсложнения острого аппендицита
Стадия заболевания
всего группа 1 (n - 82)
группа 2 (n – 115)
II Б (n - 65)
II В (n - 7)
III А (n - 6)
III Б (n - 4)
аппендикулярный инфильтрат
2 (3%)
2 (28%)
4 (4,9%)
3 (2%)
абсцессы брюшной полости
тазовый
2 (3%)
2 (2,4%)
1 (1%)
межкишечный
1 (1,5%)
1 (1,2%)
1 (1%)
разлитой гнойный перитонит
2 (3%)
3 (50%)
3 (75%)
8 (9,8%)
10 (9%)
всего
7 (11%)
2 (28%)
3 (50%)
3 (75%)
15 (18,3%)
15 (13%)
В таблице 6 приведены данные, показывающие, что процент осложнений острого аппендицита у больных с ВИЧ-инфекцией выше, чем у больных группы сравнения (18,3% и 13% соответственно).
У пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ) выраженные изменения в составе периферической крови (анемия, лейкопения, лимфоцитопения) (до операции) по сравнению с другими группами были достоверно ниже. Показали коагулограммы крови во всех исследуемых группах не изменялись как до, так и после операции. Отмеченные нами изменения в коагулограмме в виде снижения фибриногена и протромбинового индекса у больных с ВИЧ-инфекцией, были связаны с тяжестью основного заболевания и наличием гепатитов смешанной этиологии. В показателях КЩС не было выявлено отличий во всех исследуемых группах как до операции, так и в послеоперационном периоде. При исследовании биохимического анализа крови у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное увеличение активности АлАТ и АсАТ, по сравнению с больными контрольной группы. Эти изменения были связаны с коинфекцией (вирусный гепатит С и/или вирусный гепатит В), на фоне наркомании и/или злоупотребления алкоголем. Показатели общего анализа мочи у пациентов во всех исследуемых группах в пред- и послеоперационном периоде достоверно не отличались между исследуемыми группами.
Показатели клеточного иммунитета в предоперационном периоде, соответствовали стадии ВИЧ-инфекции. После операции у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное снижение СD4-лимфоцитов и увеличение CD8-лимфоцитов.
В таблице 7 представлены показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов с ВИЧ-инфекцией до и после операции.
Таблица 7
Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов с ВИЧ-инфекцией до и после операциипоказатели
подгруппа 1а (n-72)
(стадии II Б и II В)
подгруппа 1б (n-10)
(стадии III А и III Б)
Р1
до операции
после операции
до операции
после операции
до операции
после операции
CD 4
420 ± 7,2
410 ± 7,4
190 ± 6,4
120 ± 9,3
CD 8
390 ± 8,5
380 ± 10,7
370 ± 7,5
410 ± 8,6
>0.05
CD 4/CD 8
0,8 ± 0,2
0,9 ± 0,1
0,3 ± 0,1
0,2 ± 0,1
РНК ВИЧ 1 обнаружено в количестве (Ig)
4,6 ± 1,2
4,7 ± 1,0
4,6 ± 1,2
4,5 ± 1,2
>0.05
>0.05
Р1 – достоверность различий между подгруппами 1а и 1б.
достоверность различия показателей в каждой подгруппе до и после операции (Р
