Острый панкреатит. Патогенез и симптомы заболева
Острый панкреатит. Патогенез и симптомы заболевания.
Высока вероятность возникновения острого панкреатита из-за действия инфекции. Типичным является острый панкреатит, проявляющийся как осложнение эпидемического паротита. Слюнные железы и поджелудочная железа функционально имеют много общего: они выделяют фермент амилазу, хотя по строению слюнная и панкреатическая амилаза несколько отличаются. Причиной возникновения острого панкреатита может быть глистная инвазия. В странах Юго-Восточной Азии (Лаос, Камбоджа, Вьетнам), где санитарно-гигиенические условия довольно плохие, именно этот фактор является главным в возникновении острого панкреатита.
Очень редко острый панкреатит проявляется вследствие патологии околощитовидных желез – гиперпаратиреоза. При аденоме этих желез или их гиперплазии возникает стойкая гиперкальциемия, а в паренхиме и протоках могут образоваться кальциевые камни. Медикаментозные панкреатиты могут возникнуть при длительном употреблении стероидов и других лекарств (диуретики, препараты кодеина).
Патогенез.
Несмотря на разнообразие этиологических факторов, общим их действием на поджелудочную железу является стимуляция секреции и нарушения свободного оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Вследствие этого возникают внутрипротоковая гипертензия и разрыв мелких протоков, которые отводят панкреатический сок от ацинусов.
Сок поджелудочной железы попадает в интерстициальной клетчатки. Наблюдается так называемый феномен отклонения ферментов. Под действием липолитических ферментов (липаза, фосфолипаза А) повреждаются мембраны клеток, а липаза, проникая в клетку, гидролизует внутриклеточные триглицериды. Образуются жирные кислоты. Накопление жирных кислот вызывает ацидоз. Под действием ферментов развивается панкреонекроз – геморрагический, жировой или смешанный.
Инфекция почти всегда присоединяется вторично – зона некроза, погибших тканей является для него хорошей питательной средой. Поэтому термин «панкреатит» по номенклатуре относится к воспалительному процессу. Гнойный панкреатит рассматривается как осложнение.
Как диагностируется, и какие симптомы у хронического панкреатита.
Симптомы острого панкреатита.
В течение острого панкреатита различают три периода: панкреатический шок и гемодинамические нарушения, функциональная органная недостаточность, гнойные осложнения.
В начале болезни главным симптомом являются боли, чаще – постоянные, сильные, преимущественно локализуются в эпигастрии. Боль является опоясывающей, может перемещаться в спину, правое или левое плечо, лопатку. Иногда может быть похожей на типичную стенокардическую боль. Рвота частая, многократная, но не облегчает состояние больного. Нередко больные испытывают беспокойство.
Кожа чаще бледная. Может быть неинтенсивная желтуха при сочетании панкреатита с холециститом или вследствие интоксикации. Губы могут приобретать цианотический окрас – следствие циркуляторного и дыхательного генеза. Наконец, наблюдается гиперемия лица – одна из составляющих тетрады Бернара (сильная боль, повторная рвота, артериальная гипертензия, гиперемия лица).
В 50-е годы, описывая эту тетраду, автор не объяснял причин появления таких необычных, на первый взгляд, явлений, как гипертензия и гиперемия. Сегодня такие объяснения есть: гипертензия возникает в результате действия кортикостероидов как проявление фазы тревоги (по Селье), гиперемия – результат действия сосудисто-активных веществ. Гиперемия лица чаще бывает при остром панкреатите алкогольной этиологии.
Описываются многочисленные изменения окраски кожи живота. Появляются кровоизлияния, цианоз, желтовато-зеленые пятна. Это симптомы приводятся во всех учебниках. Практического значения они почти не имеют, потому что проявляются не более чем у 1% больных панкреонекрозом.
Артериальное давление в первые часы болезни может быть повышенным (но кратковременно), затем наступает стойкая гипотония. Снижается и венозное давление. Во время обследования живота в первые сутки болезни существенной патологии обнаружить нельзя. Через 1-2 суток состояние живота существенно меняется. Нарастает и распространяется метеоризм. В брюшной полости оказывается свободная жидкость – скапливается панкреатический экссудат. Возникают симптомы раздражения брюшины. Так, появляются и прогрессируют признаки панкреатогенного ферментативного перитонита. Увеличиваются явления интоксикации. Уменьшается количество выделяемой мочи.
Следует обратить внимание на симптомы панкреатогенной энцефалопатии. Если пациент возбужден, то при появлении отчетливых галлюцинаций боль в животе не очень сильная или не очень ощущается больным. Поэтому объективные данные обследования живота у больного, находящегося в таком состоянии, вряд ли можно верно оценить.
Бывают случаи, когда врач даже при правильно определенном первичном диагнозе острого панкреатита отказывается от него в пользу диагноза алкогольного делирия. Больного могут перевести в психиатрическую больницу, где проводить массивную седативную терапию на фоне некомпенсированной гиповолемии. При нестабильной гемодинамике она очень рискованна.
Весьма коварным может оказаться образование плеврального выпота. Одно из проявлений плюривисцерального синдрома острого панкреатита – экссудат в полости плевры – может быть воспринят за самостоятельный патологический процесс или следствие другой, непанкреатической болезни.
