Применение миниинвазивных методов лечения острого панкреатита на различных стадиях заболевания

Санкт-Петербургский государственный научно-исследовательский

институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе

ПРИМЕНЕНИЕ МИНИИНВАЗИВНЫХ

МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

НА РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пособие для врачей

Санкт-Петербург

2009

УДК: 617.37-002-08

Применение миниинвазивных методов лечения острого панкреатита на различных стадиях заболевания / Санкт-Петербургский государственный научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе. СПб., 2009., 20с.

АВТОРЫ: член-корреспондент РАМН д. м.н. профессор С. Ф. Багненко, д. м.н. В. Р. Гольцов, к. м.н. А. В. Скородумов, д. м.н. М. Ю. Кабанов, к. м.н. А. А. Уточкин, М. Р. Бондарев, Ю. Н. Соколов, В. И. Иванов, А. М. Попов, Д. А. Дымников, Е. В. Батиг.

РЕДАКТОР:

д. м.н. профессор В. Ф. Озеров

РЕЦЕНЗЕНТ:

д. м.н. профессор А. И. Шугаев

В пособии изложены возможности применения миниинвазивных вмешательств при лечении острого панкреатита на различных стадиях заболевания. Основным моментом тактики хирургического лечения в ферментативной фазе острого панкреатита является отказ от выполнения ранних лапаротомий, альтернативой им служат такие миниинвазивные вмешательства, как лапароскопия и/или лапароцентез. При развитии гнойных осложнений панкреонекроза возможности применения миниинвазивных вмешательств ограничены, однако в некоторых случаях они могут выполняться (жидкостные гнойники небольшого объёма).

Пособие предназначено для хирургов стационаров, слушателей подготовки врачей, клинических ординаторов.

© Санкт-Петербургский государственный научно-исследовательский институт скорой помощи им. проф. И. И. Джанелидзе, 2009

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГНПП - гнойно-некротический парапанкреатит

ЗК - забрюшинная клетчатка

КТ - компьютерная томография

ОДП - острый деструктивный панкреатит

ОП - острый панкреатит

ПЖ - поджелудочная железа

ПН - панкреонекроз

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПП - ферментативный парапанкреатит

ЧГО - частота гнойных осложнений

1. Введение

В настоящее время острый панкреатит (ОП) вышел на первое место по частоте заболеваемости среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Более чем у 40% больных, поступающих в стационары Санкт-Петербурга с диагнозом «острый живот», устанавливается диагноз острого панкреатита. Общая летальность от ОП у нас и за рубежом относительно невысока (3-6%), однако, летальность от деструктивных форм ОП составляет, как и 30 лет назад, 20-30%. При этом деструктивный панкреатит составляет в среднем 15% от всех больных ОП.

Проблемным остаётся вопрос классификации острого панкреатита. Последняя международная классификация была принята в Атланте в 1992г., однако недостатки данной классификации ограничивают возможности её применения на практике. Неясна разница между понятиями «тяжёлый панкреатит» и «панкреонекроз», «инфицированный панкреонекроз» и «панкреатогенный абсцесс». Что подразумевается под понятием «острое скопление жидкости»: абсцесс, ложная киста или инфицированный панкреонекроз? Но главный её недостаток – это отсутствие учёта фазового течения острого деструктивного панкреатита. Прошло уже 14 лет, появились новые данные по патогенезу заболевания, новые диагностические критерии и маркеры тяжести ОП, поэтому требуется доработка и совершенствование этой классификации.

В настоящее время наиболее адекватной, на наш взгляд, является оригинальная классификация, которая в настоящее время используется в панкреатологической клинике НИИ СП им. И. И. Джанелидзе. В данной классификации сочетания клинических и морфологических признаков заболевания связаны единым фазовым процессом (табл. 1). Согласно данной классификации острый панкреатит делится на отёчную форму ОП (лёгкой степени) и деструктивный панкреатит (средней или тяжёлой степени). Острый деструктивный панкреатит

Таблица 1

Классификация острого панкреатита

Клиническая форма

Фазы острого панкреатита

Патоморфологическая форма

Острый

панкреатит лёгкой

степени

нет

Отёчный острый панкреатит

Острый

панкреатит средней

степени

Ферментативная фаза

Мелко (средне-)очаговый

панкреонекроз

Реактивная фаза

Инфильтративно-некротический панкреатит

Фаза секвестрации

Асептической

Формирующаяся киста поджелудочной железы (менее 5,0 см)

Септической

Гнойно-некротический панкреатит (единичные абсцессы)

Острый

панкреатит

тяжёлой

степени

Ферментативная фаза

Фулминантный (молниеносный) панкреатит

Субтотальный (крупноочаговый) панкреонекроз

Реактивная фаза

Распространённый инфильтративно-некротический панкреатит

Фаза секвестрации

Асептической

Формирующаяся киста поджелудочной железы (более 5,0 см)

Септической

Гнойно-некротический панкреатит и парапанкреатит:

- ограниченный*;

- распространённый**.

Примечание:

* – сливная секвестральная флегмона парапанкреальной клетчатки в пределах сальниковой сумки

** – сливная секвестральная флегмона парапанкреальной клетчатки, распространяющаяся за пределы сальниковой сумки: по левому и/или правому флангам и/или корню брыжейки

Примеры формулировки диагноза (на момент закрытия истории болезни):

1. «Острый панкреатит лёгкой степени» или (равнозначно) «отёчный острый панкреатит».

2. Ферментативная фаза:

- «острый панкреатит средней степени» или «мелкоочаговый панкреонекроз»;

- «острый панкреатит тяжёлой степени» или «фулминантный панкреатит», или «субтотальный панкреонекроз».

3. Реактивная фаза: «инфильтративно-некротический панкреатит»

4. Фаза асептической секвестрации:

- «острый панкреатит средней степени, формирующаяся киста поджелудочной железы (4,0х3,5см)»;

- «острый панкреатит тяжёлой степени, формирующаяся постнекротическая киста поджелудочной железы (6,0х5,5см)»;

5. Фаза септической секвестрации:

- «гнойно-некротический панкреатит, абсцесс хвоста поджелудочной железы»;

- «гнойно-некротический панкреатит, распространённый парапанкреатит».

имеет фазовое течение с последующим развитием ферментативной, реактивной фазы и фазы секвестрации. ОП лёгкой степени (отёчная форма) фазового течения не имеет, отёк рассасывается и заболевание на этом прекращается. Выделение промежуточной формы тяжёсти (средней) при ОП необходимо потому, что, во-первых, это достаточно большая группа пациентов (10%). Во-вторых, данную категорию больных нельзя отнести ни к лёгкой форме заболевания, при которой гнойные осложнения не развиваются, а летальность практически равна нулю, ни к тяжёлой форме, при которой частота развития гнойных осложнений (ЧГО) достигает 55-60% и умирает каждый второй пациент. Показатели ЧГО и летальности при ОП средней степени занимают промежуточное положение и составляют соответственно 10-15% и 8-10%. Поэтому выделение трёх клинических форм ОП (лёгкой, средней и тяжёлой степени) является вполне обоснованным.

В I (ферментативной) фазе заболевания происходит два важных патофизиологических события: формируется панкреонекроз и при этом развивается эндотоксикоз. Максимальный срок формирования панкреонекроза при ОП средней тяжести составляет трое суток. При ОП тяжёлой степени деструкция ПЖ за счёт более мощного патологического процесса развивается гораздо быстрее – в течение первых 24-36 часов заболевания. Выявить объём некроза ПЖ в начале заболевания весьма сложно. По данным УЗИ определить ПН невозможно из-за метеоризма кишечника, отёка ПЖ и ферментативного парапанкреатита. По данным КТ верификация ПН становится возможна к концу первой недели заболевания, когда ферментативная фаза уже завершается. Интраоперационная диагностика также является неточной: поджелудочную железу на операции увидеть не удаётся, тем более на всю её толщину, и оценка тяжести во время операции производится по косвенным данным: распространённости стеатонекрозов и ферментативного парапанкреатита, интенсивности окраски и количеству геморрагического выпота.

Наибольшую клиническую значимость имеет не регистрация уже свершившегося панкреонекроза, а оценка тяжести патологического процесса в этот период, т. е. в первые сутки заболевания. Предсказать тяжесть заболевания и возможный объём ПН, который сформируется позже – вот одна из самых сложных задач современной панкреатологии. Поэтому в ферментативной фазе ОП наибольшую актуальность имеет не столько диагностика, сколько прогноз тяжести заболевания.

Разработанные в настоящее время системы прогноза тяжести ОП довольно трудоемки, а порой и неприменимы в условиях ургентной хирургии. Кроме того, как правило, эти системы предназначены для оценки степени тяжести различных заболеваний, т. е. они унифицированы. Из многочисленных существующих в мире диагностических шкал (APACHE-II, SAPS, SOFA, MODS и др.) специфической для ОП является только одна – шкала Ranson (1974). Она рассчитывается в первые (5 признаков) и третьи сутки заболевания (6 признаков), т. е. по сути, является и прогностической (в первые сутки), и диагностической (на третьи сутки). При создании своей шкалы автор использовал дискриминантный анализ. Из 43 исследуемых признаков он вывел 11, имеющих достоверную связь с тяжестью заболевания (чувствительность-89%). Некоторые признаки, такие как лактатдегидрогеназа, кальций сыворотки крови и др., в условиях неотложного дежурства применить у нас технически невозможно. Поэтому использовать шкалу Ranson было бы сложно, тем более что в течение 30 лет данную шкалу никто не дополнял и не совершенствовал.

При разработке оригинальной диагностической модели было отобрано 149 диагностических признаков (клинических, лабораторных, инструментальных, интраоперационных), которые регистрировались в первые и третьи сутки заболевания. После проведения корреляционного анализа из них были отобраны 69 критериев, имеющих умеренную или сильную достоверную связь с тяжестью заболевания. После проведения дискриминантного анализа с данными 69 признаками была создана диагностическая модель из 14 признаков (табл. 2). На основании полученной модели у больного острым панкреатитом достоверно можно верифицировать тяжесть заболевания в зависимости от наличия следующего количества признаков: минимум 5 признаков – ОП тяжёлой степени, 2-4 признака – ОП средней тяжести, 0-1 признак – ОП лёгкой степени. Диагностические признаки, вошедшие в модель, достаточно просто определить в условиях ургентного дежурства в любом хирургическом стационаре, их измерение не является трудоёмким. Информативность модели в первые сутки заболевания составляет 94,7%, на третьи сутки заболевания – 97,5%.

Таблица 2

Диагностическая модель тяжести острого панкреатита

в ферментативной фазе заболевания

Диагностические признаки:

- перитонеальный синдром;

- олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);

- кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);

- систолическое артериальное давление менее 100 мм. рт. ст;

- энцефалопатия;

- уровень гемоглобина более 160 г/л;

- количество лейкоцитов более 14 х109/л;

- уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;

- уровень мочевины более 12 ммоль/л;

- метаболические нарушения по данным ЭКГ;

- вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе);

- выявление распространённого ферментативного парапанкреатита (выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющегося по фланкам) при лапароскопии;

- наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;

- отсутствие эффекта от базисной терапии.

Таким образом, разработанная диагностическая модель позволяет в течение всей ферментативной фазы заболевания верифицировать, а в первые сутки прогнозировать развитие различных форм тяжести ОП: лёгкой, средней и тяжёлой степени.

На первую неделю заболевания приходится 30% от всех смертей при остром панкреатите («ранняя» летальность), в основном умирают больные тяжёлым панкреатитом. Для больных отёчным ОП (лёгкая форма) заболевание на этой фазе также заканчивается, отёк рассасывается.

Следующие фазы острого панкреатита характерны для оставшихся 10-12% больных острым деструктивным панкреатитом, которые пережили ферментативную фазу болезни.

II фаза – реактивная (2 неделя заболевания) – характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке), т. е. реакцией отторжения некрозов с образованием секвестров. Клинической формой данной фазы острого панкреатита является перипанкреатический инфильтрат, который, как и другие инфильтраты, в дальнейшем или рассасывается, или инфицируется.

III фаза – секвестрации (3 неделя заболевания и более).

Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают образовываться после второй недели от начала заболевания. Принципиально возможно два варианта образования секвестров:

1) асептическая секвестрация – (без нагноения). Для больных этот вариант более благоприятен: мелкий панкреонекроз рассасывается, для среднего и крупного панкреонекроза более характерно кистообразование. Это закономерно: чем больше панкреонекроз, тем выше вероятность вскрытия протоковой системы поджелудочной железы и образования свища;

2) септическая секвестрация – инфицирование некротических тканей поджелудочной железы и некрозов парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический панкреатит, гнойно-некротический парапанкреатит, которые в свою очередь могут осложняться флегмонами и абсцессами забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойным оментобурситом, гнойным перитонитом, сепсисом, дигестивными свищами и т. д.

Летальность в этой фазе наивысшая – 70% от всех смертей при остром панкреатите («поздняя» летальность). Больные умирают, как правило, от сепсиса, аррозивных кровотечений, дигестивных свищей и других осложнений. Для клиники этой фазы характерна новая волна эндотоксикоза, правда, уже инфекционного генеза.

Таким образом, острый деструктивный панкреатит – это первично асептический некроз поджелудочной железы с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза. Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, каждой фазе заболевания соответствует определённая клиническая картина. Поэтому тактика хирургического лечения должна быть специфичной для каждой фазы заболевания.

Легкий (отечный) панкреатит серьезной проблемы не представляет. Роль хирурга сводится к выявлению и устранению этиологических факторов, например, желчных конкрементов или опухоли большого дуоденального сосочка. Основные диагностические и лечебные проблемы возникают при ОП средней и тяжёлой степени. Подавляющее большинство хирургических вмешательств выполняются либо в ферментативной фазе заболевания (первая неделя ОП), либо в фазе септической секвестрации и расплавления, т. е. при развитии гнойных осложнений ОП, начиная с третьей недели заболевания. Перипанкреатический инфильтрат (вторая неделя ОП) не является показанием к операции.

2. Применение миниинвазивных вмешательств

в ферментативной фазе острого панкреатита

Целью оперативного лечения в ферментативной фазе ОП является купирование эндотоксикоза и профилактика развития гнойных осложнений. Предметом хирургических вмешательств в данный период является ферментативный экссудат, который обладает выраженной цито - и гистотоксичностью. Оперативный приём – эвакуация вторичных депо токсинов – перитонеального и ретроперитонеального экссудата. Раньше, в 70-80-е г. г., вопрос об их эвакуации решался путем выполнения лапаротомии, которая на пике токсикоза давала высокую послеоперационную летальность (25-30%), больные чаще всего умирали от эндотоксинового шока, закономерно усиливающегося после операции. Вторым отрицательным моментом ранней лапаротомии является инфицирование брюшной полости и возрастающая вероятность развития в дальнейшем гнойных осложнений. В настоящее время нет сомнений, что даже при тяжелых формах ОП консервативная терапия и выполнение миниинвазивных вмешательств (по показаниям) имеет преимущество перед ранними лапаротомиями.

Лапароскопия является высокоинформативной диагностической методикой, особенно при неясной, сомнительной клинической картине. Применение лапароскопии на ранней стадии заболевания позволяет выявить острый панкреатит, оценить его тяжесть на момент выполнения операции и дать прогноз возможного прогрессирования заболевания в ближайшие 2-3 суток и позволяет убрать перитонеальный выпот.

Кроме того, при лапароскопии можно эвакуировать ретроперитонеальный выпот, который, пропитывая забрюшинную клетчатку (ЗК) с первых часов ОП, вызывает ее аутолиз (ферментативный парапанкреатит, ФПП), подвергающийся в дальнейшем нагноению (ГНПП). Учитывая значительно худшую терапевтическую управляемость парапанкреатита, чем собственно ОП, можно сказать, что в большинстве случаев судьба пациента определяется именно его распространенностью и адекватностью санации забрюшинной клетчатки.

Таким образом, основным объектом оперирования при ОДП служит парапанкреатит, причем в асептической стадии санация поражённой ЗК является лечебно-профилактической, так как удаление геморрагического ферментативного экссудата из забрюшинной клетчатки способствует купированию эндотоксикоза и предупреждению развития в дальнейшем гнойных осложнений в местах депонирования ферментативного экссудата. В фазе секвестрации санация забрюшинной клетчатки, поражённой гнойно-некротическим процессом, является лечебной.

Профилактическая санация выполняется в первые 2-3 суток заболевания и заключается в декомпрессии поражённой ЗК, которая может быть произведена эндовидеохирургически путем рассечения заднего листка брюшины над пораженной клетчаточной областью. Ретроперитонеальныйй экссудат освобождается в брюшную полость и отделяется по дренажам с применением перитонеального лаважа или без него. Показанием к декомпрессии ЗК служит ФПП, проявляющийся выбухающим участком геморрагического пропитывания с очагами стеатонекрозов. Оптимальная зона декомпрессии – фланки живота.

Ранняя декомпрессия ЗК в должна сочетаться с медикаментозными методами профилактики (антибиотики, иммунотерапия, нутриционная поддержка и др.)

«Узким местом» при лапароскопии в асептической фазе ОП служит адекватная трактовка патологических изменений при исследовании в очень ранние сроки (первые часы) заболевания. Типичной тактической ошибкой является заключение о наличии отёчной формы ОП при обнаружении минимальных изменений (скудный выпот, стекловидный отёк без стеатонекрозов) в эти сроки. Диагноз отечной формы ОП успокаивает хирурга и реаниматолога, ожидающих быстрого купирования симптоматики у пациента, что при отёчной форме ОП и наблюдается. Неприятным «сюрпризом» на следующие сутки служит резкое прогрессирование заболевания: утяжеление токсикоза, приобретение ферментативным экссудатом бурого оттенка. В данном случае необходимо констатировать диагностическую ошибку: отёчная фаза тяжёлого панкреонекроза была принята за отёчную, лёгкую форму ОП.

Чтобы такого не случалось, необходимо помнить, что картина отёка поджелудочной железы означает отёчную форму ОП лишь на 2-3 сутки заболевания. В первые же часы симптоматика динамична и может прогрессировать, картина отёка может означать ОП любой тяжести.

Чтобы дифференцировать отёчную форму ОП от отёчной фазы панкреонекроза, существуют ряд признаков:

- большое количество выпота (более 300мл);

- геморрагический характер выпота;

- цветовой градиент (выпот в сальниковой сумке темнее, чем в нижнем этаже брюшной полости);

- тяжёлое состояние оперируемого, не соответствующее минимальным проявлениям.

При наличии 1-2 указанных прогностических признаков следует признать данное наблюдение развивающимся тяжелым панкреатитом и произвести декомпрессию забрюшинной клетчатки в зоне ее пропитывания.

Выявление стеатонекрозов в брюшной полости является прямым признаком острого деструктивного панкреатита (среднетяжёлой или тяжёлой формы). Как правило, стеатонекрозы образуются на 2-3-и сутки заболевания, когда панкреонекроз уже состоялся, что свидетельствует о конце стадии управляемости патологического процесса.

Резюме

При выявлении у больного с верифицированным ОП перитонеального синдрома и свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ показана лапароскопия. Кроме того, лапароскопия показана при необходимости дифференцировки ОП с другими заболеваниями брюшной полости.

При лапароскопии решаются следующие задачи:

1. Подтверждение диагноза ОП:

- наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки;

- наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови);

- наличие стеатонекрозов.

2. Выявление ОП тяжёлой степени:

- интенсивная геморрагическая окраска ферментативного выпота (вишнёвый, коричнево-чёрный);

- распространённые очаги стеатонекрозов;

- обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы (по фланкам).

3. Лечебные задачи:

- удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости;

- лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения);

- холецистостомия (показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии);

- при сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным мероприятиям холецистэктомия с дренированием холедоха.

При невозможности выполнить лапароскопию показан лапароцентез, который позволяет частично решить данные лечебно-диагностические задачи.

При верифицированном ОП тяжёлой степени в ферментативной фазе заболевания санационная лапаротомия не показана.

3. Применение миниинвазивных технологий

в фазе септической секвестрации

Клинической формой острого деструктивного панкреатита в фазе септического расплавления и секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз (ИП) и гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) (классификация А. Д. Толстого – см. рис. 1) различной степени распространённости.

Критерии ИП и ГНПП:

1. Клинико-лабораторные проявления гнойного очага:

1.1Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОДП.

1.2Островоспалительные маркеры (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие «С»-реактивный белок, прекальцитонин и др.).

2. КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа).

3. Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции.

Решение о наличии у пациентов ГНПП принимается на основании лабораторно-клинического минимума (п. 1.1). Остальные признаки являются дополнительными.

При уже развившихся гнойных осложнениях дискуссий о необходимости хирургического вмешательства не возникает. Проблемы здесь следующие:

1. Топическая диагностика.

2. Выбор оптимального срока операции («созрел» гнойник или нет).

3. Выбор оптимальной методики санирующей процедуры у конкретного пациента.

Первая проблема решается с помощью КТ, которая, в сочетании с клинико-лабораторными показателями и данными тонкоигольной пункции инфильтрата с бактериоскопией решает и вторую проблему. Третья проблема является более сложной.

Рис. 1

Задачей санационного хирургического вмешательства в фазе септической секвестрации является максимально полное и минимально травматичное удаление некротизированных тканей и гноя. Если небольшой очаг деструкции можно убрать и адекватно, и нетравматично, то при возрастании объёма панкреонекроза полнота санации и ее травматичность начинают друг другу противоречить. Хирургу приходится лавировать между шоком (при одномоментной массивной санации) и сепсисом (при расчленении процедуры на несколько миниинвазивных этапов). Опорные пункты для выбора адекватной методики здесь следующие: зона ГНПП представляет из себя объем, состоящий из жидкого гноя и плотных масс (секвестров). Гной может отделяться самостоятельно по дренажам, тогда как секвестры требуют ручного или инструментального удаления. Существуют различные комбинации гноя и секвестров: преимущественно жидкостный гнойник с малым содержанием секвестров (гнойный оментобурсит), оперативный прием здесь минимален (установка дренажа), и ГНПП с выраженной секвестрацией, где гной располагается в щелевидных промежутках между секвестрами и не отделяется без их полного удаления, оперативный прием в таком случае является максимальным (см. рис. 2).

Рис. 2

Выбор метода операции – это решение вопроса о том, выгодно ли в данном случае снизить общую травматичность вмешательства за счет оперативного доступа? Все миниинвазивные методики обладают общим свойством – они снижают травматичность вмешательства в основном за счет доступа. Даже в случае расчленения на несколько этапов общая травматичность санации остается в лучшем случае постоянной. При жидкостном гнойнике выбор миниинвазивной методики выгоден, т. к. общая травматичность эффективно снижается за счет минимального доступа. При наличии секвестральной флегмоны переход на миниинвазивный метод мало сказывается на общей травматичности вмешательства, но вынуждает его расчленять на несколько этапов. Значение числа этапных санаций прямо пропорционально частоте сепсиса, который развивается у каждого второго больного ОДП, которому выполнялось 3 и более некрсеквестрэктомий (НСЭ), и у 90% пациентов, которым НСЭ выполнялось 5 и более раз.

При прогрессировании ГНПП высока вероятность развития собственных осложнений ГНПП, таких как: дигестивные свищи, желудочно-кишечные и аррозивные кровотечения, перитонит, сепсис. Уровень летальности от ОДП прямо пропорционален количеству возникающих собственных осложнений ГНПП: при наличии одного осложнения летальность достигает 30%, двух – 50%, трёх – 70%, при наличии более трёх осложнений летальность достигает 95-100%.

Применяемые в клинике миниинвазивные хирургические методики включают:

1. УЗ-контролируемую пункцию гнойников;

2. Мини-лапаротомию с применением набора инструментов «Мини-ассистент»;

3. Лапароскопически контролируемые санационно-дренирующие процедуры (ретроперитонеоскопия).

Резюме

В фазе септической секвестрации возможно применение как традиционных лапаротомий, так и миниинвазивных методик. Последние целесообразно применять в следующих ситуациях:

1. Гнойники небольшого объема.

2. Жидкостные гнойники любого объема.

3. В качестве первого этапа санации при критическом состоянии пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение………...………….……………………………………..4

2. Применение миниинвазивных вмешательств в ферментативной фазе острого панкреатита……………………………..………...11

3. Применение миниинвазивных технологий в фазе септической секвестрации…………………………………………………..…15

Проекты по теме списка: