Течение острого панкреатита у ВИЧ-инфицированны�
Течение острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных.
Проведено обследование 114 пациентов острым панкреатитом, из них ВИЧ-инфекция выявлена у 60 больных (52,6%) (группа 1) и у 54 пациентов (47,4%) не было ВИЧ-инфекции (группа 2, сравнения) (таблица 8).
Таблица 8
Количество больных пролеченных по поводу острого панкреатита за период 2003-2007 гг.
Количество больных
группа 1 (n - 60)
группа 1 (n -60)
группа 2 (n - 54)
всего за год в обеих группах
(n - 114)
II Б (n-32)
II В (n-7)
III А (n-5)
III Б (n-16)
2003 год
2
1
1
4 (6,6%)
6 (11,1%)
10 (8,7%)
2004 год
3
1
1
2
7 (11,6%)
10 (18,6%)
17 (14,9%)
2005 год
7
1
1
3
12 (20%)
9 (16,6%)
21 (18,4%)
2006 год
9
2
1
3
15 (25%)
14 (25,9%)
29 (25,5%)
2007 год
11
2
2
7
22 (36,6%)
15 (27,7%)
37 (32,5%)
всего за
2003 - 2007 гг.
32
7
5
16
60 (52,6%)
54 (47,4%)
114 (100%)
Отмечается увеличение общего количества ВИЧ-инфицированных больных и увеличение больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, что обусловлено временным фактором заболевания.
В таблице 9 приведены данные распределения больных по возрасту и полу.
Таблица 9
Распределение больных по возрасту и полу
Возраст
15 - 25 лет
26 - 35 лет
36 - 45 лет
старше 46 лет
всего
группа 1 (n - 60)
мужчины
20 (33,3%)
31 (51,7%)
2 (3,4%)
-
53 (88,4%)
женщины
4 (6,7%)
2 (3,3%)
1 (1,6%)
-
7 (11,6%)
всего
24 (40%)
33 (55%)
3 (5%)
-
60 (100%)
группа 2 (n - 54)
мужчины
5 (9,3%)
11 (20,4%)
9 (16,7%)
10 (18,5%)
35 (64,9%)
женщины
-
4 (7,4%)
6 (11,1%)
9 (16,6%)
19 (35,1%)
всего
5 (9,3%)
15 (27,8%)
15 (27,8%)
19 (35,1%)
54 (100%)
Чаще с острым панкреатитом в обеих группах поступали мужчины в возрасте от 15 до 45 лет.
Таблица 10
Распределение больных по форме панкреатита
Стадия
Отечный панкреатит
Жировой панкреонекроз
Геморрагический панкреонекроз
Абсцесс парапанкреатической клетчатки
группа 1 (n - 60)
II Б
27 (45%)
3 (4,9%)
2 (3,3%)
1 (3,1%)
II В
4 (6,7%)
1 (1,7%)
2 (3,3%)
-
III А
2 (3,3%)
1 (1,7%)
2 (3,3%)
2 (40%)
III Б
6 (10%)
1(1,7%)
9 (14,9%)
3 (18,7%)
всего
39 (65%)
6 (10%)
15 (25%)
6 (10%)
группа 2 (n - 54)
33 (61,1%)
8 (14,8%)
13 (24,1%)
3 (5,6%)
Наиболее часто в обеих группах встречался острый панкреатит отечной формы в 39 (65%) и 33 (61,1%) случаев соответственно.
У ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом чаще встречались следующие сопутствующие заболевания (см. рис. 4):
Рис. 4. Основные сопутствующие заболевания у ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом
У ВИЧ-инфицированных больных острым панкреатитом (группа 1, n – 60) наиболее часто встречались следующие сопутствующие заболевания: наркомания у 35 (58%) пациентов, хронический вирусный гепатит С у 29 (48%), генитальный герпес у 20 (33%), кандидоз пищевода у 17 (28%) больных.
У больных без ВИЧ-инфекции острым панкреатитом (группа 2, n –54) чаще встречались следующие сопутствующие заболевания (см. рис. 5): пищевая токсикоинфекция у 34 (63%) пациентов, гипертоническая болезнь у 21 (39%), ожирение у 15 (28%), хронический вирусный гепатит С у 7 (14%) больных.
Рис. 5. Основные сопутствующие заболевания у больных без ВИЧ-инфекции острым панкреатитом
В основном больные поступили в первые сутки от начала заболевания. При этом у больных при поздних стадиях ВИЧ-инфекции в 38,7% случаев отмечалось поступление позднее 24 часов от начала заболевания (IIIА - 20% и III Б - 18,7%). Чаще тяжелое состояние больных острым панкреатитом отмечалось при поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Рис. 6. Основные симптомы острого панкреатита у больных группы 1 и группы 2.
На рис. 6 наглядно показано, что у больных с ВИЧ-инфекцией основные симптомы острого панкреатита менее выражены, что связано с сопутствующей патологией (наркомания, алкоголизм, гепатиты смешанной этиологии, приемом ВААРТ и др.).
Разнообразие форм острого панкреатита, характер течения болезни, а также различный патогенез происходящих нарушений в различные периоды течения болезни создают значительную сложность и многоплановость в лечебной тактике.
Чаще при оперативном лечении острого панкреатита применялась лапароскопическая санация брюшной полости, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости – 21 (35%) и 21 (38,9%) соответственно, из них у 6 (10%) и 4 (7,4%) больных также была выполнена чрескожная холецистостомия под контролем лапароскопа.
Распределение способов оперативного лечения в обеих группах представлено в таблице 11.
Таблица 11
Распределение способов оперативного лечения в обеих группах в зависимости от формы острого панкреатита
Форма острого панкреатита
Метод оперативного вмешательства
Лапароскопическая санация
Срединная лапаротомия
Жировой панкреонекроз
группа 1 (n – 60)
6 (10%)
группа 2 (n – 54)
8 (14,8%)
Геморраги-ческий панкреонекроз
группа 1 (n – 60)
15 (25%)
8 (13,3%)
группа 2 (n – 54)
13 (24,1%)
7 (12,9%)
всего в обеих группа
(n – 114)
42 (36,8%)
15 (13,2%)
У больных ВИЧ-инфекцией (группа 1, n - 60) в 38 (63,3%) случаях диагностирован постнекротический инфильтрат, флегмона парапанкреатической клетчатки у 19 (31,7%) пациентов, киста сальниковой сумки у 15 (25%) пациентов, абсцесс сальниковой сумки у 4 (6,7%) пациентов, разлитой гнойный перитонит у 3 (5%) пациентов, аррозивное кровотечение у 2 (3%) и наружные свищи у 1 (2%) пациента (рис. 7).
Рис 7. Осложнения острого панкреатита группы 1 и группы 2
Наиболее часто встречаются осложнения у больных с тяжелыми стадиями ВИЧ-инфекции (IIIА и IIIБ): постнекротический инфильтрат - 100% и 68,8%; абсцесс сальниковой сумки – 20% и 12,5%; флегмона парапанкреатической клетчатки – 80% и 56,3%, соответственно.
Показатели периферической крови, как до операции, так и в послеоперационном периоде достоверно не отличались между собой. При этом у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечались выраженные изменения в составе периферической крови (лейкопения, анемия, повышение СОЭ) в пред- и послеоперационном периодах.
Показатели коагулограммы не изменялись между собой у больных всех исследуемых групп.
При анализе показателей КЩС у больных без осложнений не было выявлено существенных изменений во всех исследуемых группах как до, так и после лечения. В то же время при осложнениях острого панкреатита, таких как абсцесс сальниковой сумки, некроз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, отмечались значительные отклонения данных показателей от нормы.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось достоверное увеличение активности АлАТ и АсАТ, по сравнению с больными контрольной группы. Эти изменения были связаны с коинфекцией (вирусный гепатит С и/или вирусный гепатит В), на фоне наркомании и/или злоупотребления алкоголем, что приводило к гипопротеинемии и повышению активности АлАТ, АсАТ как в до, так и после лечения.
Показатели общего анализа мочи у пациентов во всех исследуемых группах в пред- и послеоперационном периоде достоверно не отличались между исследуемыми группами.
У пациентов ВИЧ-инфекции отмечалось снижение показателей клеточного иммунитета в предоперационном периоде, что определялось стадией ВИЧ-инфекции. После операции у пациентов второй группы отмечалось достоверное снижение СD4-лимфоцитов и увеличение CD8- лимфоцитов, в то время как у больных первой группы эти изменения были недостоверными (см. таблицу 12).
Таблица 12
Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов с ВИЧ-инфекцией до и после лечения
Показатели
подгруппа 1а (n-39)
(стадии II Б и II В)
подгруппа 1б (n-21)
(стадии III А и III Б)
1P
до операции
после операции
до операции
после операции
до операции
после операции
CD4
449 ± 7,8
410 ± 7,0
121 ± 6,4
72 ± 9,3
CD8
455 ± 8,1
388 ± 10,1
510 ± 7,4
480 ± 8,4
CD4/CD8
0,8 ± 0,1
0,6 ± 0,1
0,4 ± 0,1
0,3 ± 0,1
>0.05
РНК ВИЧ 1 обнаружено в количестве (Ig)
4,3 ± 1,1
4,5 ± 1,0
5,2 ± 1,1
4,8 ± 1,1
>0.05
>0.05
Р - достоверность различий между подгруппами 1а и 1б.
достоверность различия показателей в каждой подгруппе до и после операции (Р В заключении необходимо отметить, что острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных (особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции) являются тяжелыми хирургическими заболеваниями, которые протекают с грозными осложнениями.
Острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных имеют свои особенности в клиническом течении, в диагностике и в тактике хирургического и медикаментозного лечения, и особенно на поздних стадиях заболевания (IIIА и IIIБ). Учет этих данных позволяет снизить частоту и тяжесть осложнений и сократить время пребывания больных в стационаре, что имеет выраженный экономический эффект.
|
|
